Lost in translation : Mental health professional`s understanding of care pathways and its implications for policy construction and implementation

Abstract

Denne avhandlingen har som siktemål å undersøke profesjonelle aktører innen psykisk helse sin forståelse av pakkeforløp, og hvordan denne forståelsen påvirket konstruksjonen samt implementering av pakkeforløp til bruk i poliklinisk behandling innen psykisk helse og rus. Et pakkeforløp er et standard pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende, samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. I 2015 annonserte daværende statsminister Erna Solberg at pakkeforløp skulle iverksettes innen psykisk helse og rus. Kort tid etter annonseringen oppstod det en betent mediedebatt. Kronikker og innlegg var primært fra profesjonelle som arbeider innenfor psykisk helsetjenester og som mente at denne formen for organisering ville sette korrekt pasientbehandling på spill. Til tross for disse reaksjonen, har psykisk helsefeltet i flere rapporter vist store svakheter i henhold til bruken av standardiserte verktøy, lange ventelister, høy ventetid samt for høy bruk av ulike tvangsmidler. Introduksjonen av pakkeforløp I 2016 var initiert av helsedirektoratet som involverte fagfeltet, brukere og pårørende gjennom ulike konferanser og arbeidsgrupper. Målet var å produsere 22 ulike forløp basert på diagnose og evidensbasert praksis. Pakkeforløpet ble implementert 1. januar 2019. Avhandlingens avgrenser seg til to forskningsområder relatert til pakkeforløp. Første område ser nærmere på konstruksjonen av et pakkeforløp til bruk i poliklinisk behandling. Andre studie undersøker implementeringen av dette pakkeforløpet ved fire ulike sykehus. Avhandlingen ser dermed på pakkeforløp fra flere innfallsvinkler og nivå og består av tre artikler samt kappen. Den første artikkelen omhandler konstruksjonen av pakkeforløpet og har som teoretisk innfallsvinkel hvordan de ulike aktørene i feltet sine meninger relatert til pakkeforløp delvis påvirkes av deres institusjonelle logikker. Som en konsekvens av e oppstår en dynamikk hvor debatten omkring pakkeforløp og nytteverdi innen psykisk helse og rus sirkulerer som et slags polariseringsideal hvor effektivitet og korrekt pasientbehandling blir motpoler. Denne polariseringen har også et politisk, retorisk formål hvor målet med den skriftlige debatten i forkant er å diskreditere ideen om pakkeforløps overførbarhet til det psykiske helsefeltet. Konstruksjonen ledes av Helsedirektoratet med god kjennskap til de ulike logikkene. Sluttresultat ender opp med å bli et forhandlet produkt hvor man har tatt bekymringene til helsepersonell på alvor gjennom å produsere et logistikkforløp som bringer med seg målepunkter, men uten å røre profesjonelt skjønn og autonomi som kjennetegner pasientbehandling. Artikkel to undersøker implementeringen av pakkeforløpet innen poliklinisk behandling ved 4 ulike poliklinikker. Resultatet viser fire ulike, dog distinkte reaksjoner knyttet til implementeringen av pakkeforløpet. 1) ambivalens knyttet til overordnede mål og innhold I pakkeforløpet, 2.) økt administrativt arbeid knyttet til koder og registeringer av og i et forløp 3.) Et IT-system som ikke korresponderer med pakkeforløpets koder 4.) Et falskt skille mellom diagnostisering og behandling. Artikkelen opererer med Sense Making teori for å vise hvordan aktørene finner ulike «hint» i omgivelsene som brukes aktivt for å unngå videre involvering i pakkeforløpet. Videre diskuterer artikkelen hvorledes mistillit mot myndighetene samt opplevd mistillit til dem som behandlere, farger implementeringen og delvis forklarer det svake implementeringsutfallet. Den siste artikkelen undersøker hvordan det overordnende målet om økt brukermedvirkning (ikke) blir tatt i bruk. Videre analyseres operasjonaliseringen av fenomenet «brukermedvirkning» fra helseprofesjonelle i deres rolle som bakkebyråkrater. Denne analysen viser hvordan helseprofesjonelle tolker brukermedvirkning som innlemmet i profesjonell praksis gjennom å ha et overordnet blikk på pasientene til enhver tid. Andre del av artikkelen ser på hvilke utfordringer og barrierer som oppstår når man (som pakkeforløpet anbefaler), skal involvere pasienter i behandlingsvalg. Analysen her viser at to ulike «coping»-mekansimer oppstår for å håndtere målet om pasientinvolvering i behandlingsrommet. Mekanismene forståes som handlinger som tolkes av behandlerne som enten er til fordel for pasientene, eller dem selv og fungerer som elementer som gjør at de kan mestre en arbeidshverdag med stor pågang av pasienter, men lite ressurser. I spennet mellom idealet om brukermedvirkning slik det er formulert i pakkeforløpet og praksis oppstår et paradoks hvor ulike normative forståelser av individ/pasient kommer i skvis. Overordnet sett finner avhandlingen at det er stor diskrepans mellom ulike politiske ideal og ideer om pakkeforløp og dets overordnede mål om økt brukermedvirkning, og hvordan disse endres i møte med helseprofesjonene. Denne avhandlingen presenterer implementering og utfall av pakkeforløp i kreftbehandling, og bruker dette som et komparativt case for å bedre belyse og diskutere utvikling og implementering av pakkeforløp innen psykisk helsetjenester.

This main aim of this thesis is to research the understanding of care pathways among professionals in the Norwegian mental health services, and how this understanding has influenced the construction and implementation of care pathways that are then utilised in outpatient clinics within the specialist health care services. A care pathway is a complex intervention for the mutual decision-making and organisation of care processes for a group of patients during a specific period. An explicit statement of the goals and key elements of care based on evidence, best practices, and patients’ expectations and their characteristics recognises the CP approach. In 2015, the Norwegian government decided to reorganise its mental health services into care pathways (CPs). Shortly after the above announcement by the state, mental health professionals reacted by publishing numerous articles and chronicles where they stated that the organisation of mental health care through the utilising of CPs has been a large failure and something that will jeopardise patient treatment. Despite these reactions, mental health services in numerous reports have shown several weaknesses related to the use of standardised diagnostic practices, treatment facilitation, a high degree of coercive measures and an imminent capacity issue with long waiting list and times. The emergence of CPs in 2016 was initiated by the Norwegian Directorate of Health, that made work groups with different professionals to produce different CPs, with the aim of producing 22 care pathways with a diagnostic outlook and evidence-based best practices. The CPs were put into effect on 1 January 2019. Furthermore, this thesis delineates to two research areas related to care pathways. The first area will focus on research related to the construction of a care pathway designed to be utilised in outpatient clinics. The second area of engagement research revolves around the implementation of this care pathway at four different hospitals. The thesis thus seeks to get an overview and understanding of the care pathway from multiple levels, and will consist of three articles and the kappa. The first article asks how mental health professionals’ interpretation of a CP influences the construction of a CP for use in outpatient clinics. When understanding the concept of a care pathway (CP), the two main actor groups – mental health professionals and politicians – are guided by the values associated with a specific logic. Compared to mental health services, actors in the political arena are guided by values of discretion and autonomy, as opposed to those in the political field, who value control and efficiency. During this discussion, a polarisation between patient and efficiency concerns then emerge. The pathway is formulated by the Norwegian Directorate of Health, with the input of health professionals, who have knowledge of the values of both types of logic – of which were part of the consideration process during a CP formulation – that operate in the political domain. The above factor explains how CPs have become a negotiation process between the two logics, where both actors are able to maintain their core values. The result is a logistic pathway aiming for more transparency and control but without affecting professionals’ autonomy and discretion. The purpose of the second article is to examine how mental health professionals make sense of CPs and, furthermore, how issues of trust affects the implementation process. Case studies are conducted in four community mental health centres (CMHCs) in different regions of Norway. Individual and focus group interviews are conducted to collect qualitative data. There are four distinct themes or reactions to CPs and their implementation that arose from these interviews: 1) ambiguity concerning the overall goals and content of the CPs; 2) an increased burden in terms of coding, registration, and administrative work that then causes stress among the health care professionals; 3) an IT system and medical records that do not match the coding in the CPs; and 4) an unrealistic distinction between assessment and treatment. The process where sense is made of the care pathway implementation by professionals encourages health professionals to reduce the importance that they associate with the CP system. Distrust of and resistance to the CP system overshadows some of the overall quality goals, a view that is shared by many mental health professionals. The third article examines how mental health professionals involve themselves in the care pathways’ overall goal regarding increased user participation (UP) and contributes to an understanding around the lack of research on the professional roles played by street-level bureaucrats (SLBs) in mental health care. The introduction of increased UP and patient involvement in treatment facilitation is crucial for CP implementation. Throughout this article, we see how SLBs emphasise UP as part of their practice, influenced by professional institutional logics. When using the policy's measure on involving patients in treatment, certain implications arise. In addition to analysing the political trend of construing shared decision-making (SDM) in mental health care as a form of UP, this article questions its transferability. The overall concern of this thesis is related to how mental health professionals’ understanding of CPs influences their construction and implementation. The conclusion is that mental health professionals have an overall negative postponement of CPs, as they believe that the use of CPs would take away their discretion and autonomy and therefore lead to poorer patient treatment outcomes. However, these concerns are considered by the authorities responsible for the design, and construction of the CP, and the final approach to be implemented by the professionals is a logistic pathway that aims for more control around how their time is utilised. Furthermore, even though the pathway does not take away their discretion and autonomy, a belief of distrust towards those responsible for its designation produces a sense-making process that encourages professionals not to involve themselves in matters related to CPs. When examining how the overall goal concerning increased UP and the involvement of patients in treatment facilitation, two issues emerge. The first issue is that the notion of UP is interpreted as integrated into professional practice by providing correct patient treatment. Involving patients in matters of treatment facilitation is, at certain times, regarded as poor patient treatment. Additionally, the ideal of the medical professionals and the patients as two equal partners regarding treatment facilitation is not agreed on by these professionals, as they believe that there should be a professional reason to meet patients in terms of their treatment requests. Furthermore, this thesis elaborates on the care pathway approach in cancer treatment, and discuss this as a case to be compared to the care pathways in mental health care.