The changing role of gatekeepers: Rationing and shared decision-making in primary care

Abstract

The Norwegian health care system is increasingly dependent on the general practitioner’s(GP’s) gatekeeper function for cost containment and for fair and effective resource allocation.GPs enjoy extensive professional freedom and there is considerable room for discretionarychoices. At the same time, during recent decades, the patient’s power and rights have beenstrengthened. This situation calls for a better understanding of GPs’ allocative decisionmaking and the patient’s role in it. Hitherto the literature on resource allocation tends tooverlook the patient’s role in GP decision-making while the literature about GP–patientinteraction tends to omit questions of resource allocation.This thesis takes an interdisciplinary approach to GPs’ rationing decisions and the ideals ofpatient involvement. It is based on two separate studies. The first study explores how GPsexperience the gatekeeper role under the influence of patients and other factors such asmedical responsibility, economic incentives, competition and the desire to preserveprofessional autonomy. The second study analyses how attitudes towards patient involvementinfluence patient satisfaction and referral rates.Study 1 (Paper I and II) is based on focus group interviews with a strategic sample of 81 GPsfrom the municipalities of Bergen and Oslo combined with a short questionnaire surveyamong the same participants. The interviews took place in 2002. Interviews were coded byhand and analysed qualitatively through framework analysis. The survey data were analyseddescriptively. Study 2 is a questionnaire study among GPs and their patients carried outduring 2004 in Bergen. The data are based on questionnaires handed out by 56 GPs and theresponses from 1268 of their patients. Descriptive statistics, linear and logistic regressionswere the main forms of analysis. The key finding of the first study was that Norwegian GPs’commitment to the gatekeeper role seems to be declining, and that they generally makerationing decisions only when they are able to come to an agreement with patients and avoidconflict. The findings also suggest that many Norwegian GPs do not fully understand the needfor rationing while others regard rationing as conflicting with other concerns.In study 2 (Paper III and IV) the results indicate that Norwegian patients have a strongpreference for patient involvement while GPs are relatively less positive to involving patientsin medical decision-making. GPs with positive attitudes to patient involvement referred less and were more likely to have satisfied patients. Agreement of attitudes towards patientinvolvement between patients and GP had a strong and significant negative effect on referralrate but no significant effect on patient satisfaction.The suggested interpretation of the results is that the participating GPs have turned theirattention towards patients’ preferences and away from unpleasant rationing decisions. GPsand patients’ attitudes towards patient involvement affect resource allocation, but thisassociation is poorly understood. Hence there is a need for further interdisciplinary studies toexplore how GP–patient interaction affects resource allocation. Open debate about the roleand limitations of patient involvement and how increased patient power affects resourceallocation should be encouraged.

Fastlegenes portvaktrolle: Prioritering og brukermedvirkning i primærhelsetjenesten. Det norske helsevesenet er avhengig av fastlegenes portvaktrolle for å sikre kostnadskontroll samt en rettferdig og effektiv fordeling av ressursene. Primærlegene har tradisjonelt hatt en høy grad av profesjonell frihet og stort rom for skjønnsmessige avgjørelser, samtidig som pasientenes innflytelse og rettigheter gradvis er blitt styrket i løpet av de siste 30 årene. På bakgrunn av dette er det ønskelig med en bedre forståelse av hvordan fastlegene tar beslutninger som får betydning for ressursfordelingen og hvilken rolle pasienten spiller i beslutningsprosessen. Hittil har studier av ressursallokering stort sett utelatt pasientens rolle for legenes beslutninger samtidig som studier av lege-pasientforhold i liten grad har befattet seg med ressursbruk. Denne studien har en tverrfaglig tilnærming til primærlegers prioriteringsbeslutninger og idealer om brukermedvirkning. Studien består av to deler. Første del er basert på gruppeintervjuer og utforsker hvilke hensyn legene tar i vanskelige avgjørelser som portvakter. Andre del av studien er basert på en spørreundersøkelse blant fastleger og deres pasienter der vi undersøker hvordan legen og pasientens holdninger til brukermedvirkning påvirker pasienttilfredshet og henvisningsrate. Den første delstudien er basert på fokusgruppeintervjuer med 81 fastleger fra Bergen og Oslo kombinert med et kort spørreskjema blant gruppedeltakerne. Intervjuene ble gjennomført i 2002. Den andre delstudien ble gjennomført i 2004 og er en spørreundersøkelse blant 56 fastleger i Bergen og 1268 av deres pasienter. Hovedresultatet i den første delstudien var at mange primærleger i vår studie opplever at de i mindre grad fungerer som portvakter og i liten grad identifiserer seg med den rollen. Det ser ut til at fastlegene hovedsaklig sier nei til lavt prioriterte tjenester når de oppnår enighet med pasienten og dermed unngår konflikt. Fastlegene ser ut til å ha liten forståelse for behovet for å prioritere helsetjenester i en situasjon med god ressurstilgang. En del rapporterer også at de i liten grad følger nasjonale retningslinjer. I tillegg kommer portvaktrollen og ansvaret for å forvalte fellesskapets ressurser ofte i konflikt med hensynet til den enkelte pasient og dennes rett til å delta i medisinske beslutninger. Også økonomiske insentiver i fastlegeordningen, økt medisinsk ansvar og tydeligere konkurranse om pasienter oppleves som faktorer som gjør det vanskeligere for fastlegene å prioritere helsetjenester. Resultatene i den andre delstudien indikerer at norske pasienter har en sterk preferanse for brukermedvirkning, mens fastlegene foretrekker en litt svakere grad av brukermedvirkning. Fastleger som er positive til brukermedvirkning hadde mer tilfredse pasienter og henviste mindre enn de som var mer negative til brukermedvirkning. Samsvar i holdninger til brukermedvirkning mellom lege og pasient påvirket ikke pasienttilfredshet, men hadde derimot en negativ effekt på antall henvisninger. Konklusjonen av studien er at mange fastleger i vårt materiale retter oppmerksomheten mot pasientenes ønsker og behov og bort fra det de opplever som ubehagelige prioriteringsoppgaver. Fastleger og pasienters holdninger til brukermedvirkning påvirker ressursbruken i helsevesenet, men vi vet foreløpig lite om disse sammenhengene. Følgelig er det behov for videre tverrfaglige studier som kan utforske hvordan lege-pasientinteraksjon påvirker ressursbruk og -fordeling i helsesektoren.