Breastfeeding patterns and mothers’health in an HIV context in Sub Saharan Africa

Abstract

Introduction It has been estimated that breastfeeding is a healthier alternative than replacement feeding because of its nutritional and immunological values. If optimally implemented it has the potential to save children’s lives. Despite the HIV infection context, breastfeeding is recommended for infants born to HIV-infected women in low-income settings as the best feeding option when formula feeding is unsafe. However, both breastfeeding and HIV-infection are energy demanding. There are concerns about the effects of lactation on post-partum weight changes among HIV-infected women because low weight could increase the risk of HIV progression and worsen biological parameters, such as the CD4 cell count and HIV viral load of HIV-positive mothers. Our objectives were i) to examine the feeding practices and the determinants of exclusive/ predominant or any breastfeeding among the trial’s participants (paper 1); ii) to explore if exclusive or predominant breastfeeding is associated with a change of the body mass index (BMI) among breastfeeding HIV-1-positive women (paper 2); iii) to assess the mothers’ HIV- 1 disease progression in relation to the exclusive/predominant or any breastfeeding duration during the infant first 6 months of life and until week 50 post-partum (paper 3). Methods Our data were collected in the context of the ANRS 12174 phase 3 clinical trial (clinical trial no NCT0064026) between November 2009 and March 2013. The trial compared the efficacy of lamivudine with lopinavir/ritonavir in preventing postnatal HIV-1 transmission during lactation to infants born to HIV-1 positive mothers. Mothers infected with HIV-1 with CD4 cell count of >350 cell/μl and their uninfected offspring were followed from day 7 after birth for 50 weeks, keeping monthly records of their self-reported feeding patterns. Feeding was classified into 3 categories: 1) exclusive breastfeeding during the first 6 months, only breast-milk being given to infant for 6 months, 2) predominant breastfeeding, breast-milk with liquid-based items being given, and 3) mixed feeding, other non-breast milk or solid food being given in addition to breast milk with or without liquid-based items. The categories were merged into 2 groups: exclusive or predominant breastfeeding (EPBF) applying to infants aged <6 months and mixed feeding applying to infants of any age. In paper 1 the feeding patterns are shown using Kaplan-Meier curves. A flexible parametric multiple regression model was used to identify the determinants of the mothers’ feeding behaviour. In paper 2, we ran a linear mixed-effect model with BMI as the dependent variable and exclusive or predominant breastfeeding duration as the key explanatory variable. In paper 3 we ran a multiple logistic regression model with the HIV-1 disease progression as the dependent composite endpoint combining decrease in mothers’ weight (<10% of initial weight), decrease in CD4 cell count (<350 cell/μl) and HIV-1 clinical stage, as per the world health organization (WHO) classification (above stage 2). Results In paper 1, a total of 1,225 mother-infant dyads provided feeding data from Burkina Faso (N = 204), South Africa (N = 213), Uganda (N = 274) and Zambia (N = 534). N=1 216 mother-infant dyads were included in paper 2 and 3 from Burkina Faso (203), South Africa (212), Uganda (272) and Zambia (529). The mean maternal age was 27.4 years, the mean BMI was 24.5 kg/m². Breastfeeding was initiated by 57.7% within the first hour and 93.9% within the first day. Overall, the median durations of any form of breastfeeding and EPBF were 40.6, and 20.9 weeks, respectively. No major change in mean BMI was seen in this cohort over a 50 weeks of lactation. The mean change between 26 and 50 weeks after birth was 0.7 kg/m². Baseline mean BMI (measured on day 7 post-partum) and CD4 cell count were positively associated with maternal BMI change, with a mean increase of 1.0 kg/m² (95% CI:0.9; 1.0) per each additional baseline-BMI kilogram and 0.3 kg/m² (95% CI:0.2; 0.5) for each additional CD4 cell/μl, respectively. In the adjusted model, there was no significant correlation between EPBF duration and HIV-1 disease progression. Conclusion Better breastfeeding practice, as per WHO’s recommendations, has been achieved in the ANRS 12174 clinical trial for the majority of the children. Breastfeeding did not affect the BMI or the HIV-1 disease progression in HIV-1 infected Sub-Saharan African mothers when their CD4 cell counts were >350 cells/μl. Considering the benefits of breast milk for infants, and the recurrent results from different studies that breastfeeding does not harm HIV-1-infected mothers, this study also supports the WHO 2016 guidelines on infant feeding, which indicates that mothers living with HIV should breastfeed for at least 12 months and to 24 or more, provided that the right treatment or prophylaxis for the infection is given where formula feeding is unsafe. Thus, there is a need to improve breastfeeding and complementary feeding practices of children, particularly those exposed to HIV and antiretroviral treatment, taking into account context and socio-demographic factors.

Introduction L’allaitement est perçu comme une alternative plus saine que le lait artificiel à cause de ses qualités nutritionnelles et immunologiques. En dépit du contexte marqué par l’infection à VIH, le lait maternel est recommandé comme la meilleure option alimentaire pour les enfants nés de mères séropositives dans les pays à faibles revenus, chaque fois que le lait artificiel présente des risques. Cependant, l’allaitement maternel comme l’infection à VIH entraîne des dépenses énergétiques plus importantes au niveau de l’organisme. Ces constats ont suscité des inquiétudes par rapport à l’influence de l’allaitement sur les variations de poids chez la femme séropositive, car une perte de poids pourrait être à l’origine d’un risque de progression plus rapide de l’infection à VIH dont une détérioration de paramètres biologiques tels que la numération CD4 et la charge virale. Notre objectif était de i) décrire les pratiques d’allaitement et les déterminants de l’option alimentaire (allaitement maternel exclusif ou prédominant ou allaitement mixte) par les participants à l’essai clinique ANRS 12174 (publication 1) ; ii) définir la relation entre l’allaitement maternel exclusif ou prédominant et la variation de l’indice de masse corporelle parmi les femmes allaitantes et séropositives à l’infection à VIH-1 (publication 2) ; iii) identifier la relation entre la progression de l’infection à VIH-1 et la durée de l’allaitement par la mère en fonction du mode (exclusif, prédominant ou mixte) pendant les 6 premiers mois ou jusqu’à 50 semaines après la naissance de l’enfant (publication 3). Méthodes Nos données ont été collectées entre Novembre 2009 et Mars 2013 dans le contexte de l’essai clinique de phase 3 ANRS 12174 (numéro d’enregistrement NCT0064026). L’objectif de l’essai ANRS 12174 était de comparer l’efficacité de deux médicaments (lamivudine et lopinavir/ritonavir) à prévenir la transmission postnatale du VIH-1 aux enfants allaitant. Les mères séropositives au VIH-1 avec des taux de CD4>350 cell/μl et leurs nouveau-nés non infectés ont été suivis du septième jour à la 50ème semaine après la naissance avec une collecte mensuelle des données d’alimentation telles que rapportées par les mères. Le mode d’alimentation a été classé en trois catégories : 1) allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois ; uniquement le lait maternel est donné à l’enfant ; 2) l’allaitement maternel prédominant ; le lait maternel est associé à des aliments essentiellement liquides ; 3) et l’alimentation mixte où autres laits non maternels ou aliments solides ont été servis à l’enfant en plus de lait maternel avec ou sans autre aliment liquide. Les deux premières catégories ont été fusionnées en un groupe pour obtenir deux grandes catégories : l’allaitement maternel exclusif ou prédominant pour les enfants âgés de moins de six mois et l’alimentation mixte quel que soit l’âge de l’enfant. Dans la première publication, les modes d’alimentation ont été décrits en utilisant les courbes de survie de Kaplan-Meier. Un modèle de régression multiple paramétrique flexible a été utilisé pour identifier les déterminants des pratiques d’alimentation par les mères. Dans la deuxième publication, nous avons mis en oeuvre un modèle linéaire mixte avec l’indice de masse corporelle comme variable dépendante et la durée de l’allaitement maternel exclusif ou prédominant comme principale variable indépendante. Dans la troisième publication un modèle de régression logistique a été utilisé avec la progression de l’infection à VIH-1 comme critère de jugement composite combinant la perte de poids maternel (au-dessous de 10% du poids initial), la baisse du taux de CD4 (<350 cell/μl) et le stade clinique de l’infection à VIH selon la classification de l’OMS (au-dessus du stade 2). Resultats Au total, les données de 1225 couples mères-enfants ont été utilisées du Burkina Faso (N=204), de l’Afrique du Sud (N=213), de l’Ouganda (N=274) et de la Zambie (N=534) pour la première publication. Dans les deuxième et troisième publications nous avons inclus 1216 couples mèresenfants dont 203, 212, 272 et 529 couples du Burkina Faso, de l’Afrique du Sud, de l’Ouganda et de la Zambie respectivement. L’âge moyen des mères était de 27.4 ans et l’indice de masse corporelle moyen de 24.5 kg/m² de surface corporelle. L’allaitement maternel a été initié par 57.7% des mères dans la première heure après la naissance et 93.9% dans la première journée. Au total les durées médianes de l’allaitement tout type confondu et de l’allaitement maternel exclusif ou prédominant étaient de 40.6 et 20.9 semaines respectivement. Aucune variation majeure n’a été constatée au niveau de l’indice de masse corporelle dans notre cohorte durant tout le suivi de 50 semaines. Une diminution moyenne de 0.7 kg/m² entre 26 et 50 semaines a été notée au niveau de l’indice de masse corporelle. L’indice de masse corporelle moyen initial et le taux de CD4 de base (mesuré à J7 postpartum) étaient positivement associés avec la variation de l’indice de masse corporelle maternel avec une augmentation moyenne de 1.0 kg/m² (IC à 95% : 0,9 ; 1,0) pour chaque kilogramme additionnel d’IMC de base et 0.3 kg/m² (IC à 95% : 0.2; 0.5) pour chaque unité additionnelle de CD4 respectivement. Dans l’analyse ajustée, l’association entre la durée de l’allaitement maternel exclusif ou prédominant et la progression de l’infection à VIH-1 n’était pas significative. Conclusion Les meilleures pratiques d’allaitement maternel selon les recommandations de l’OMS ont été mises en oeuvre au cours de l’essai clinique ANRS 12174 pour la plupart des enfants. L’allaitement maternel n’a influencé ni l’indice de masse corporelle, ni la progression de la maladie chez les mères séropositives au VIH-1 et vivant en Afrique au Sud du Sahara, lorsque leur taux de CD4 était >350 cells/μl. Considérant les multiples avantages du lait maternel pour les enfants et les résultats répétés de différentes études prouvant que l’allaitement maternel ne détériore pas la santé des mères infectées par le VIH-1, notre étude abonde dans le sens des recommandations 2016 de l’OMS sur l’alimentation de l’enfant. Ces recommandations soulignent que les mères vivant avec le VIH doivent allaiter pendant au moins 12 mois et jusqu’à 24 mois ou au-delà, à condition que le traitement ou la prophylaxie adaptée soit administré contre l’infection, et cela, chaque fois que la pratique de l’allaitement artificiel n’est pas sans risque. Par conséquent, il y a aussi un besoin d’améliorer la pratique de l’allaitement y compris l’introduction de l’alimentation complémentaire, particulièrement chez les enfants exposés au VIH et à une prophylaxie antirétrovirale, tout en prenant en compte le contexte et les facteurs socio-démographiques.