The mother, her confidants and the prevention of mother-to-child transmission of HIV (PMTCT) services in the Kilimanjaro region, Tanzania

Abstract

Introduction: In Tanzania, the prevention of mother-to-child transmission of HIV (PMTCT) programme was introduced in 2000 and has thereafter been scaled up. The overall aim of this thesis from the Kilimanjaro region, was to assess mothers’ knowledge and utilization of the PMTCT services eight years after the programme was introduced, focusing on the role of significant others, and to yield knowledge that can be used to improve the PMTCT programme implementation and its utilization. Methods: This study was conducted in 2007 and 2008 in rural and urban areas of Moshi in the Kilimanjaro region of Tanzania. Mixed methods were used. We interviewed 446 mothers when they brought their four-week-old infants to one of five reproductive and child health clinics for immunization. We also conducted 13 focus group discussions with mothers, fathers and mothers-in-law. Further, 34 in-depth interviews were carried out with health personnel, mothers, fathers, mothers-in-law and HIV-infected mothers. We also conducted observations of mothers receiving counselling. Results: Routine testing for HIV of women at the antenatal clinic was highly accepted among all participants. Compared with previous studies in the area, this study found that PMTCT knowledge among the mothers had increased. However, the nurse counsellors - although knowledgeable and motivated - did not have sufficient time to counsel the mothers adequately. The mothers seemed particularly confused about the infant feeding options for an HIV-infected mother. Very few men joined their wives at the antenatal clinic for testing. The main barriers reported were that women did not have the authority to request their husbands to test for HIV, and that the arena for testing, the antenatal clinic, was defined as a female domain where men were out-of-place. The recommendation of using condoms during pregnancy and breastfeeding was met with resistance, and the male partners did not accept a noncustomary infant feeding method without having been given the rationale for it. The mother-in-law saw herself as responsible for family health issues in general and child care in particular. However, she received limited trust, and couples, particularly those living in urban areas, tended to exclude her from decisions concerning family health issues and infant feeding. Mothers-in-law expected their daughters-in-law to breastfeed in a customary manner and were generally negative towards the infant feeding methods recommended for an HIV-infected mother i.e. exclusive replacement feeding and exclusive breastfeeding. Conclusion: The implementation of routine counselling and testing facilitated testing of the mother, partly by reducing stigma associated with testing. However, the mothers’ participation in the programme was hampered by lack of male partner involvement, inadequate counselling, and insufficient knowledge about safe infant feeding. The study clearly demonstrated that efforts promoting male partner involvement, such as asking the women to bring their partners, have so far been insufficient. To improve male involvement, we argue that strategies adapting local realities and which are cultural sensitive need to be explored. The study also demonstrated that the infant feeding counselling was unclear, both due to insufficient time to deliver the counselling and guidelines that conflicted with local knowledge and reality construction. Thus there is need to augment counselling capacity, so that the counselling is clear and sufficient to enable the mothers to take preventive actions. The infant feeding choice was strongly influenced by the male partner, and in many cases also by the mother-in-law. Therefore, information about safe infant feeding needs to be delivered also to those surrounding the mother.

Introduksjon: Hovedmålsetningen med denne avhandlingen fra Kilimanjaro regionen var å studere mødres kunnskap om og bruk av helseprogrammet for forhindring av mor-til-barn smitte av HIV (PMTCT), åtte år etter at programmet ble etablert i regionen, med fokus på rollen til hennes partner og svigermor. I tillegg søkte vi å få kunnskap som kan bli brukt til å forbedre helseprogrammet videre. Metoder: Studien ble utført i 2007 og 2008 på landsbygden og i byen Moshi i Kilimanjaro regionen i Tanzania. Vi kombinerte kvalitative og kvantitative metoder: 446 mødre ble intervjuet når de kom til klinikkene for å vaksinere barna sine som var fire uker gamle. Vi utførte også 13 fokus gruppe diskusjoner med fedre, mødre og svigermødre. Videre ble 34 dybdeintervjuer utført med helsepersonell, mødre, fedre, svigermødre og HIV smittete mødre. Fire systematiske observasjoner ble gjennomført på klinikkene der mor fikk råd av helsepersonell før og etter HIV testing. Resultater: Rutinemessig HIV testing av mødre som en del av svangerskapsomsorgen var akseptert av samtlige deltakere. Sammenliknet med tidligere studier i området, fant vi at kunnskapen blant mødre om forhindring av mor-til-barn smitte av HIV hadde økt. Til tross for at sykepleierne var kunnskapsrike og motiverte, hadde de ikke tilstrekkelig tid til å gi mødrene tilfredsstillende råd. Mødrene syntes å være spesielt forvirret i forhold til hvordan en HIV smittet mor skulle mate barnet sitt. Svært få menn ble med konen sin til svangerskapsklinikken for å teste seg. Ifølge vår studie hadde ikke kvinnene autoritet til å be mannen om å teste seg for HIV. Videre var stedet for testingen, svangerskapsklinikken, definert som et sted for kvinner hvor menn ikke hadde noe å gjøre. Anbefalingen om å bruke kondom gjennom svangerskapet og ammeperioden ble møtt med motstand av de mannlige partnerne. Dersom de mannlige partnerne ikke ble gitt en forklaring først, aksepterte de ikke at kvinnen matet barnet på annen måte enn den tradisjonelle. Svigermoren så seg selv som ansvarlig for helsespørsmål i familien, spesielt vedrørende barnestell. Imidlertid ble hun vist lite tillit, og spesielt par som bodde i de urbane områdene pleide å holde henne utenfor i avgjørelser som hadde med familiehelse og mating av barn å gjøre. Svigermødrene forventet at svigerdatteren skulle mate barnet på tradisjonelt vis og var generelt negative til de måtene å mate barnet på som var anbefalt for en HIV smittet mor; utelukkende erstatningsføde eller utelukkende amming. Konklusjon: Implementeringen av rutine testing og rådgivning ved svangerskapsklinikkene gjorde det lettere for mødre å teste seg for HIV, delvis ved å redusere stigmaet assosiert med testing. Mødrenes deltakelse i programmet var imidlertid hindret av mangel på involvering av partner, utilstrekkelig rådgivning og manglende kunnskap om trygg mating av barn. Studien viste tydelig at tiltak for å fremme deltakelse av mannlige partnere, slik som å spørre kvinnen om hun kan ta med seg mannen, har så langt vært utilstrekkelige. For å øke deltakelsen av menn argumenterer denne studien med at strategier som tar hensyn til lokale forhold må utforskes. Videre viste studien at rådgivningen vedrørende mating av barn var uklar grunnet utilstrekkelig tid til å gi råd og fordi retningslinjene kom i konflikt med lokal kunnskap og forståelse. Det er derfor et behov for å øke rådgivningskapasiteten slik at rådene som gis er klare, tilstrekkelige og gjør moren i stand til å ta preventive forhåndsregler. Valget av hvordan barnet skulle mates var tydelig påvirket av den mannlige partneren, og i mange tilfeller også svigermoren. Det er derfor viktig at informasjonen om trygg mating av barn også blir gitt til de som står moren nær.