Patient-reported outcome and fracture-related infection after ankle fracture surgery

Abstract

Ankelbrudd er det tredje mest vanlige bruddet som opereres etter håndleddsbrudd og hoftebrudd. Disse bruddene utgjør 10% av alle brudd. Operativ behandling er ofte nødvendig for å hindre utvikling av stivhet, smerte og artrose i ankelleddet. Avhengig av antall og type brudd i ankelen kan ulike tilganger og fiksasjonsmetoder brukes under operasjonen. Ankelbrudd der det i tillegg er et brudd i bakre malleol har dårlig prognose. Indikasjonen for fiksering og hvilken tilgang som er best for behandling av bruddene i bakre malleol har blitt diskutert i årtier. De siste 10-15 årene har en sett en særlig økning i publikasjoner og i debatten om emnet. I 2015 så vi en stor endring hos oss mot bruk av bakre tilgang på nesten alle pasienter med brudd i bakre malleol med mål om bedre resultater. Kirurgisk behandling av ankelbrudd involverer en risiko for komplikasjoner. Både tiden før og etter kirurgi samt selve kirurgien gir en risiko for at utfallet ikke blir slik en ønsker. Ventetid til operasjon kan påvirke bløtvevet og vanskeliggjøre operasjonen, kirurgi kan gi nerveskade og skade på hud. Den vanligste komplikasjonen etter kirurgi er infeksjon. Det er nylig publisert en ny definisjon av fraktur-relatert infeksjon (FRI). Få studier har publisert hyppigheten av FRI etter kirurgi for ankelbrudd.

Målene med denne avhandlingen var å evaluere pasient-rapporterte utfall hos pasienter behandlet for ankelbrudd med samtidig brudd i bakre malleol. Vi ønsket også å få en bedre forståelse av hvilke konsekvenser ventetid til operasjon har for pasienter med alvorlige ankelbrudd. Videre ønsket vi å undersøke hyppigheten av fraktur-relatert infeksjon (FRI) hos pasienter som har fått kirurgisk behandling hos oss. Til sist identifiserte vi risikofaktorer for utvikling av FRI og beregnet sannsynligheten for å få FRI etter kirurgi for ankelbrudd.

Den første studien sammenlignet pasient-rapporterte utfall hos pasienter som er behandlet med bakre tilgang med pasienter som fikk den tradisjonelle tilgangen. Vi fant like resultater mellom gruppene ved Self-reported foot and ankle score (SEFAS), VAS for smerte og VAS for tilfredshet. Pasientene som ble behandlet med bakre tilgang ble oftere gitt en midlertidig ekstern fiksasjon, hadde høyere grad av posttraumatisk artrose og hadde signifikant lengre tid fra skade til endelig behandling.

Den andre studien undersøkte effekten av tid fra skade til endelig behandling på pasient-rapporterte utfall hos pasienter med alvorlige ankelbrudd (ankelbrudd som og har et brudd i bakre malleol). Pasienter som ble behandlet mer enn en uke etter skade hadde dårligere SEFAS og mer smerte enn pasienter behandlet innen en uke fra skade.

Den tredje studien undersøkte hyppigheten av fraktur-relatert infeksjon hos pasienter med ankelbrudd som var kirurgisk behandlet hos oss i perioden 2015-2019. Totalt ble 87 (9%) av 1004 pasienter diagnostisert med FRI. Studien avdekket også flere forbedringsområder for avdelingen vår med tanke på vurderingen av pasienter med mistanke om infeksjon, diagnostisering og behandling av pasienter med FRI.

I den fjerde studien identifiserte vi risikofaktorer for utvikling av FRI. Høy alder, røyking, hjertesvikt og perifer karsykdom ble funnet å være uavhengige risikofaktorer. Kombinasjonen av de ulike risikofaktorene viser behovet for en grundig tilnærming til eldre pasienter med ankelbrudd. Pasientene bør ved behov vurderes av leger fra flere fagområder for best mulig behandling.

Ankle fractures are the third most common fracture after proximal femoral fractures and distal radial fractures. They make up 10% of all fractures. Operative treatment is often needed to prevent complications such as stiffness, pain, and posttraumatic osteoarthritis. Depending on fracture pattern in the ankle, different approaches and methods of fixation are needed. Ankle fractures including the posterior malleolus of the distal tibia are known to have poor outcome. Indication for fixation and the best surgical approach to fix the posterior malleolus fracture (PMF) have been subject to debate and particularly in the last decade there has been an increase in publications and a flare-up in the discussion. Convinced that such treatment would give better outcome our department saw a dramatic shift in 2015 where almost every patient with a PMF was treated via a posterior approach. Surgical treatment of ankle fractures comes with the risk of complications. Time from injury to surgery, the duration of surgery and the postoperative period may affect the soft tissue and surgery may cause nerve injury or damage the skin. The most common complications are nerve injury, soft tissue problems and fracture-related infection. Addressing this, and defining such problems for diagnostic and research purposes, a new definition of fracture-related infection (FRI) has been published to improve clinical practice and enable comparison of infection rates between studies.

The aims of this thesis were: i) to evaluate the patient-reported outcome of patients treated for ankle fractures with PMFs ii) to assess the impact of time to surgery on patients with severe ankle fractures iii) to estimate the rate of FRI in our cohort of patients treated surgically for ankle fractures iv) to identify risk factors for the development of FRI

The first study compared patient-reported outcome in patients treated with a posterior approach to patients treated with a traditional approach. We found similar results between groups on Self-reported foot and ankle score (SEFAS), VAS of pain, and VAS of satisfaction. The group of patients treated with a posterior approach had more often received a temporary external fixation prior to definitive surgery, had a higher rate of high-grade osteoarthritis, and had a significantly longer time from injury to definitive surgery.

The second study examined the impact of time from injury to definitive surgery on patient-reported outcome of patients with severe ankle fractures (ankle fractures with a concomitant PMF). Patients surgically treated more than a week from injury had worse SEFAS and reported more pain than patients treated within a week from injury.

The third study examined the rate of FRI among all patients surgically treated for ankle fractures at our department in the period 2015-2019. A total of 87 (9%) of 1004 patients were diagnosed with FRI. The study also revealed several areas of improvement for our department in the assessment, diagnostics, and treatment of patients with FRI.

In the fourth study we evaluated risk factors for developing FRI. High patient age, current smoking, heart failure, and peripheral arterial disease were identified as independent risk factors. The combination of risk factors found in this study shows the need for a thorough, multidisciplinary, and careful approach when faced with ankle fractures in elderly patients.