Mental health encounters between general practitioners and individuals with a refugee background : Help seeking and provision in the resettlement context

Abstract

Background: Research suggests that individuals with a refugee background have higher rates of certain mental health problems and unmet mental healthcare needs than non-refugee populations in resettlement countries. The mechanisms underlying these disparities are still being delineated. The general practitioner (GP) plays an important role in refugees’ mental healthcare, managing cases of mild to moderate mental health problems within primary care and acting as gatekeeper to specialist services. However, GPs have reported feeling uncertain about working with refugee patients, and it has been suggested that individuals with a refugee background may not necessarily consider the GP as a source of help for mental health concerns, although this may vary based on level of integration in the resettlement society. The overall aim of this thesis is to examine how GPs experience and manage the provision of mental healthcare to individuals with a refugee background with a focus on perceived barriers and facilitators. Furthermore, this thesis aims to examine how the GP fits into the larger context of mental health help-seeking preferences among Syrians with a refugee background living in Norway, and the role of integration in considering the GP as a source of help. Methods: First, we conducted semi-structured interviews with 15 GPs working in Norway, to investigate barriers and facilitators regarding the provision of mental healthcare to individuals with a refugee background. Inspired by the findings from these interviews, we developed and distributed an online experimental survey to GPs in Norway (N=133), to examine whether they made different clinical decisions about simulated clinical consultations with Somali refugee vs. Norwegian patients. Participants were randomized to watch a film vignette of a simulated consultation with either a female Norwegian, female Somali refugee, male Norwegian, or male Somali refugee vignette character, presenting the same symptoms of depression. GPs indicated which diagnoses, assessments, and treatments they would endorse for the patient and their level of certainty in their decisions. To examine the help-seeking preferences of Syrians with a refugee background living in Norway (N=92), we conducted a combined text vignette and survey design. We explored how the GP fits into the larger context of help-seeking preferences among this sample, what barriers they perceived in accessing help from the GP, and how indicators of integration relate to seeking help from the GP. Results: The main challenges presented by GPs regarding working with refugees suffering from mental health problems related to language barriers, that refugee patients had different expectations of them than other patients did, that they had different understandings of health and illness than refugee patients, and that GPs felt unprepared to work with this patient group. However, they highlighted that the above-mentioned challenges were improved when they had a trusting relationship with their patient and pointed out that working with refugee patients was meaningful for them. The experimental survey revealed that GPs’ clinical decisions about Somali refugee and Norwegian vignette characters displaying identical symptoms of depression were similar, with a few exceptions. There was less consensus regarding the first prioritized diagnosis for Somali characters vs. Norwegian characters. Somalis more frequently received PTSD diagnoses, while Norwegians received diagnoses of feeling depressed. GPs endorsed sick leave more often for Norwegian characters and medication for physical complaints for Somali characters. However, despite having mentioned feelings of uncertainty during the interviews, we found no strong evidence of a substantial difference in GPs’ self-reported certainty regarding clinical decisions made about Somali vs. Norwegian vignette characters. Finally, the survey conducted among Syrians with a refugee background found that participants were somewhat likely to seek help from the GP, although it was indicated that seeking help from one’s relationship with Allah/God and one’s partner was preferred. Furthermore, while the GP was rated a somewhat likely help-seeking source, most participants indicated an average of two barriers to seeking help from the GP. The most common barriers included ‘language barriers’, ‘I don’t think it would help’, ‘the waiting times are too long’, and ‘I don’t think my GP would understand’. Finally, social ties to the majority population in the form of social integration and feelings of connectedness with the host country (psychological integration) were positively correlated with likelihood of seeking help from the GP. Conclusions: The findings suggest that GPs and Syrians with a refugee background living in Norway perceive both practical as well as interpersonal barriers to providing, and accessing, mental healthcare. Our findings suggest that even in the absence of barriers and confounding variables, GPs may be influenced by patient characteristics when making clinical decisions, albeit to a small degree. Furthermore, our findings suggest that the GP is considered a viable source of help among Syrians with a refugee background in the current sample, but that their willingness and ability to seek help from the GP may be influenced by perceived barriers. A main take home message from this thesis is the facilitating effect of social connection, both between GP and patient, in the form a trusting relationship, but also regarding the patient’s social network in the host country. This suggests that a focus on a trusting relationship and a consideration of the patients’ social network may act as a facilitator to being able to offer appropriate mental healthcare, as well as facilitate refugee patients’ ability to consider and access this care. Furthermore, findings highlight the impact of psychological integration, i.e., feelings of connectedness with the host country, as a potential facilitator of considering the GP as a viable source of help for mental health problems. Our findings give an important insight into how the GP can be understood in the integration/resettlement process, and what the characteristics are of individuals, who are more or less likely to seek professional help.

Bakgrunn: Forskning viser at personer med flyktningbakgrunn har høyere forekomst av psykiske lidelser og udekkede behov for psykisk helsevern enn majoritetsbefolkningen. Mekanismene som ligger til grunn for disse forskjellene er fortsatt ikke helt klare. Fastlegene spiller en viktig rolle i flyktningers psykiske helsevern, håndterer tilfeller av milde til moderate psykiske problemer i primærhelsetjenesten og fungerer som døråpner til spesialisttjenester. Fastleger har imidlertid rapportert at de føler seg usikre på det å arbeide med flyktningpasienter. Det har blitt antydet at personer med flyktningbakgrunn ikke nødvendigvis anser fastlegen som en kilde til hjelp for psykiske helseproblemer, selv om dette kan variere basert på integreringsnivå i det nye landet. Målet med denne doktorgraden er å undersøke hvordan fastleger opplever og håndterer kliniske møter med flyktninger som har psykiske lidelser, og i hvilken grad flyktninger selv vurderer fastlegen som en kilde for hjelp i slike situasjoner.

Metoder: Først gjennomførte vi semistrukturerte intervjuer med 15 fastleger i Norge, for å undersøke hva de syntes sto i veien for, eller hjalp, det å kunne gi effektiv psykisk helsehjelp til personer med flyktningbakgrunn. Inspirert av funnene fra intervjuene utviklet og distribuerte vi en nettbasert eksperimentell undersøkelse, for å undersøke om fastleger (N=133) tok ulike kliniske beslutninger om simulerte kliniske møter med somaliske flyktninger vs. norske pasienter. Deltakerne ble randomisert til å se en kort filmsnutt av enten en kvinnelig norsk, kvinnelig somalisk, mannlig norsk eller mannlig somalisk vignettkarakter, som presenterte de samme symptomene på depresjon. Vi spurte fastleger til å angi hvilke diagnoser, vurderinger og behandlinger de ville ha valgt for pasienten og deres grad av sikkerhet i den beslutningen. For å undersøke preferansene til å søke psykisk helsehjelp blant syrere med flyktningbakgrunn i Norge (N=92), gjennomførte vi en undersøkelse hvor syriske deltakere leste en vignette som beskrev personer som viste symptomer på depresjon. Etterpå spurte vi deltakerne til å angi hvor de hadde søkt hjelp, dersom de følte seg som vignettekarakteren. Vi spurte også om hvilke barrierer de oppfattet som kunne stå i veien for å søke hjelp fra fastlegen. Til slutt undersøkte vi hvilken rolle deltakernes integrering spilte i deres sannsynlighet til å søke hjelp fra fastlegen.

Resultater: Hovedutfordringene fastlegene beskrev og fortalte om i intervjuene var knyttet til språkbarrierer, at flyktningpasienter hadde andre forventninger til helsetjenestene enn andre pasienter, at fastleger hadde en annen forståelse av helse og sykdom enn flyktningpasienter, og at fastlegene følte seg uforberedt til å jobbe med denne pasientgruppen. Utfordringene lettet imidligertid når de hadde fått bygge et tillitsfullt forhold til pasienten sin og påpekte at arbeidet med flyktningpasienter var meningsfullt. Den eksperimentelle undersøkelsen viste at fastlegenes kliniske beslutninger om somaliske og norske vignettkarakterer var like, med noen få unntak. Det var mindre enighet om den første prioriterte diagnosen for somaliske karakterer vs. norske karakterer. Somaliere var de eneste som fikk PTSD-diagnoser, mens nordmenn oftere fikk diagnosen ‘feeling depressed’. Fastlegene foreslo oftere å skrive ut sykemelding for norske karakterer, og oftere medisiner for fysiske plager for somaliske karakterer. Til tross for å ha nevnt følelser av usikkerhet under intervjuene, fant den eksperimentelle undersøkelsen ingen vesentlige forskjeller i fastlegenes selvrapporterte sikkerhet angående kliniske avgjørelser tatt for somaliske vs. norske vignettkarakterer. Til slutt fant undersøkelsen utført blant syrere med flyktningbakgrunn at deltakerne beskrev noe sannsynlighet for å søke hjelp fra fastlegen for psykiske plager, selv om det ble indikert at det å søke hjelp fra Allah/Gud og ens partner var foretrukket. Videre, mens fastlegen ble vurdert som en noe sannsynlig kilde for hjelp, anga de fleste deltakerne i gjennomsnitt to barrierer for å søke hjelp hos fastlegen. De mest indikerte barrierene inkluderer «språkbarrierer», «Jeg tror ikke det ville hjelpe», «ventetidene er for lange» og «Jeg tror ikke fastlegen min ville forstå». Til slutt var sosiale tilknytning til majoritetsbefolkningen i form av sosial integrasjon og følelser av tilknytning til det nye landet (psykologisk integrasjon) positivt korrelert med sannsynligheten for å søke hjelp hos fastlegen.

Konklusjoner: Funnene tyder på at fastleger og pasienter oppfatter både praktiske og mellommenneskelige barrierer i det å gi eller få psykisk helsehjelp. Funnene våre tyder også på at selv i situasjoner der barrierer og andre faktorer ikke spiller inn, kan fastleger bli påvirket av pasientens bakgrunn og kjønn når de tar kliniske beslutninger, men bare i liten grad. Videre tyder våre funn på at fastlegen anses som en aktuell kilde til psykisk helse hjelp blant syrere med flyktningbakgrunn i utvalget vårt, men at deres vilje og evne til å søke hjelp hos fastlegen kan være påvirket av opplevde barrierer. Et hovedbudskap fra denne doktorgraden er den gode effekten av sosial tilknytning, både mellom fastlege og pasient, i form av et tillitsfullt forhold, men også når det gjelder pasientens sosiale nettverk i det nye landet samt følelser av tilknytning til det nye landet. Dette tyder på at det å legge vekt på å bygge et tillitsfullt forhold og å ta hensyn til pasientenes sosiale nettverk kan bidra til å kunne gi bedre psykisk helsehjelp, samt å legge til rette for flyktningpasienters mulighet til å få tilgang til denne omsorgen. Våre funn gir videre et viktig innblikk i hvordan det å gå til fastlegen kan forstås i flyktningens integrerings-/bosettingsprosessen, og hvem som har mindre sannsynlighet for å søke profesjonell psykisk helsehjelp.