Improving the Methodology for Assessing Cognitive Impairment in People with Schizophrenia Spectrum Disorders

Abstract

Cognitive dysfunctions in patients with schizophrenia disorders are common, have prognostic value, informs treatment planning and rehabilitation, and provide a basis for targeted cognitive remediation. Consequently, current Norwegian guidelines recommend that neuropsychological assessments should be conducted as soon as possible for all patients with psychotic symptoms. This recommendation warrants a neuropsychological method that can be used to assess large numbers of patients having a broad spectrum of cognitive functioning, which is efficient and cost effective without compromising the quality of the assessment, and that is not too taxing for the most severely afflicted patients. A method that meets these criteria is the Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS), primarily developed to detect and track cognitive decline over time in elderly people, and to identify neuropsychological deficits in acute care and rehabilitation settings. The main aim of this thesis is to examine the applicability and quality of the Norwegian version of the RBANS in assessing cognitive impairment in Norwegian young adults with schizophrenia spectrum disorders.

The first paper investigated how different normative systems influenced the accuracy of identifying cognitive impairment in 315 Norwegian younger adults with a schizophrenia spectrum diagnosis. Applying U.S. normative data resulted in underestimation of cognitive impairment in one out of five patients compared to applying Scandinavian normative data. Patients with comorbid substance abuse disorders did not differ in overall test performance compared to those not abusing substances regardless of normative systems applied. There were significant effects of gender, educational levels, and intelligence on test performance for both normative systems.

In the second paper, RBANS clinical normative tables for Norwegian patients with schizophrenia spectrum disorders were constructed, using a patient sample of 335 participants. Normative tables were stratified by educational attainment, by intelligence levels, and by gender. Normative tables were not stratified by substance abuse, as there were no significant differences between these patients’ test scores compared to those not abusing substances. The Norwegian clinical normative data did not differ from previous clinical norms derived from comparable patient groups in the U.S. and Canada. Tables of base rates of low scores on the RBANS indices were constructed, which facilitates interpretation of all five RBANS index scores simultaneously and can improve clinical judgement of patients’ cognitive impairment.

The third paper investigated possible relationships between patients’ self-report of motivational and effort problems with several RBANS embedded performance validity tests (PVTs). Decreased motivation and interest are common symptoms in schizophrenia spectrum disorders and might adversely affect test performance. Thus, indicators of invalid test performance may correspond to symptoms of the disorder and not to purposeful underperformance. Of 250 patients, 51% reported severe problems with initiation, as measured with the self-report version of the Behavior Rating Inventory of Executive Function–Adult Version (BRIEF–A) Initiate Scale, compared to 6–28% having PVT scores indicating invalid RBANS test performance. However, RBANS PVTs did not explain a significant amount of variance in self-reported initiation problems but had moderate to high correlations with measures of cognitive impairment. Thus, the RBANS PVTs are probably not good indicators of avolition and likely reflects degree of cognitive impairment in this patient group.

In sum, the findings from this thesis suggest that the Norwegian version of the RBANS is robust to effects of patients’ self-reported motivational problems on test performance, and reliably assesses cognitive impairment and functions in younger Norwegian patients with schizophrenia spectrum disorders. The clinical normative data and base rates of low RBANS Index scores for Norwegian patients with schizophrenia disorders facilitate clinicians’ judgment of patients’ cognitive functions, enhancing the RBANS’ clinical utility in assessing cognitive impairment in schizophrenia spectrum disorders.

Kognitive vansker er vanlig hos pasienter med schizofrenilidelser, har prognostisk verdi, har betydning for behandling og rehabilitering, og gir et utgangspunkt for kognitiv gjenopptrening eller remediering. Derfor anbefaler gjeldende norske retningslinjer at nevropsykologisk utredning bør gjennomføres så raskt som mulig for alle pasienter med psykotiske symptomer. Denne anbefalingen fordrer en nevropsykologisk metode som kan brukes til å vurdere et stort antall pasienter med et bredt spekter av kognitiv funksjon, som er effektiv og kostnadseffektiv uten å gå på akkord med kvaliteten på vurderingen, og som ikke er for belastende for de sykeste pasientene. En metode som oppfyller disse kriteriene er the Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS), som opprinnelig ble utviklet for å oppdage og følge opp kognitiv svikt hos eldre mennesker. Hovedmålet med denne avhandlingen er å undersøke anvendeligheten og kvaliteten til den norske versjonen av RBANS i vurdering av kognitiv svikt hos norske unge voksne med schizofrenispekterforstyrrelser.

Den første artikkelen undersøkte hvordan bruk av ulike normative systemer påvirket nøyaktigheten i å identifisere kognitiv svikt hos 315 norske unge voksne som hadde fått en schizofrenispekterdiagnose. Bruk av amerikanske normative data resulterte i at kognitiv svikt ble undervurdert hos én av fem pasienter sammenlignet med bruk av skandinaviske normative data. Pasienter med komorbide ruslidelser hadde ingen forskjell i testprestasjon sammenlignet med de som ikke misbrukte rusmidler, uavhengig av hvilke normative systemer som ble brukt. Det var betydelige effekter av kjønn, utdanningsnivå og intelligens på testresultater for begge normative systemer.

I den andre artikkelen ble det utviklet kliniske normtabeller for RBANS for norske pasienter med schizofrenispektrumforstyrrelser, ved å bruke et pasientutvalg på 335 deltakere. Tabellene ble stratifisert etter utdanningsnivå, etter intelligensnivå og etter kjønn. Tabellene ble ikke stratifisert etter rusmisbruk, da det ikke var noen signifikante forskjeller mellom disse pasientenes testresultater sammenlignet med de som ikke misbrukte rusmidler. De norske kliniske normative dataene skilte seg ikke fra tidligere publiserte kliniske normer fra sammenlignbare pasientgrupper i USA og Canada. Tabeller over basisrater for lave skårer på RBANS-indeksene ble også konstruert, noe som letter tolkningen av alle fem RBANS indeksskårene simultant og gjør det enklere å utføre den kliniske vurderingen av pasientenes kognitive svikt.

Den tredje artikkelen undersøkte mulige sammenhenger mellom pasienters selvrapportering av motivasjons- og initieringsproblemer med flere RBANS innebygde validitetsindikatorer (PVT). Redusert motivasjon og interesse er vanlige symptomer ved schizofrenispekterforstyrrelser og kan påvirke testinnsats negativt. Derfor kan indikatorer på ugyldig testinnsats heller skyldes symptomer på lidelsen og fremfor en bevisst underytelse. Av 250 pasienter rapporterte 51 % alvorlige problemer med initiering, målt med selvrapporteringsversjonen av Behavior Rating Inventory of Executive Function–Adult Version (BRIEF–A) Initiate Scale, sammenlignet med 6–28 % som hadde PVT-skårer som indikerer ugyldig RBANS testinnsats. Imidlertid forklarte ikke RBANS PVT signifikant variasjon i selvrapporterte initieringsproblemer, men hadde moderate til høye korrelasjoner med mål på kognitiv svikt. Dermed er RBANS validitetsindikatorer sannsynligvis ikke gode mål på motivasjonssvikt og reflekterer heller graden av kognitiv svikt i denne pasientgruppen.

I sum antyder funnene fra denne avhandlingen at den norske versjonen av RBANS er robust overfor effekter av pasienters selvrapporterte motivasjonsproblemer på testinnsats, og gir pålitelige mål på kognitiv svikt og funksjoner hos yngre norske pasienter med schizofrenispekterforstyrrelser. De kliniske normtabellene og basisratene for lave RBANS-indeksskårer for norske pasienter med schizofrenilidelser letter klinikeres vurdering av pasientenes kognitive funksjoner, og forbedrer RBANS’ kliniske nytteverdi ved vurdering av kognitiv svikt ved schizofrenispekterforstyrrelser.