Endovascular treatment in the elderly

Abstract

Bakgrunn

Nevrologiske lidelser utgjør en stor helsemessig utfordring og hjerneslag er globalt sett den nest hyppigste årsaken til død og den fremste årsaken til uførhet. Iskemisk hjerneslag behandles primært med medisinsk reperfusjonsterapi, ved bruk av rekombinant vevsplasminogenaktivator (rtPA). Hjerneslag forårsaket av storkarokklusjoner er særlig invalidiserende og har ofte en begrenset respons på kun rtPA-behandling. Følgelig bør pasienter med slike okklusjoner, ut over rtPA behandling, også vurderes for endovaskulær behandling (EVT).

Effektiv EVT forutsetter et tverrfaglig team med høy kompetanse, inkludert nevrointervensjonsradiologer, radiografer, anestesiologer, anestesisykepleiere, og hjerneslagleger. Prosedyren er kompleks og krever spesialisert personell og utstyr som vanligvis bare er tilgjengelig ved større sykehus eller dedikerte slagssentre.

Organiseringen av behandling for hjerneslag utgjør en betydelig utfordring, ettersom pasienter med storkarokklusjoner ofte krever transport til det nærmeste slagsenteret. Dette kan resultere i forsinkelser i en tidskritisk behandling eller i noen tilfeller hindre pasienter i å motta nødvendig behandling. Disse utfordringene blir ytterligere forsterket i land der det er store geografiske avstander mellom sykehusene og der et begrenset antall sentre tilbyr EVT. En ytterliggere utfordring, særlig i oppstartfasen av denne tjenesten, har vært å identifisere de mest egnede pasienter for slik behandling. I begynnelsen ble EVT primært tilbudt bare til yngre pasienter med lite komorbiditet og en betydelig andel penumbra, det vil si truet hjernevev som potensielt kan reddes.

Hovedmålene

Hovedmålene for denne avhandlingen var å evaluere effekten av å etablere en EVT tjeneste over tid ved et sykehus med lavt pasientvolum som opprinnelig ikke tilbød denne tjenesten, samt å utvikle tjenesten rundt generelle intervensjonsradiologer. Vi har analysert både tekniske og kliniske resultater over en niårsperiode for å vurdere muligheten for at lavvolumssentre som vårt kan tilby EVT på en trygg måte. Vi ønsket å se om en slik modell kan forbedre tilgjengeligheten av EVT for befolkningen. Ved implementeringen av EVT var det spesielt usikkerhet knyttet til bruken av denne behandlingen hos eldre pasienter. Derfor sammenlignet vi tekniske og kliniske resultater for pasienter over 80 år med de for yngre pasienter, definert som de under 80 år. Videre undersøkte vi effekten av alder på klinisk nevrologisk forbedring og funksjonelt langgtidsutkomme etter EVT, uten å kategorisere pasientene i spesifikke aldersgrupper.

Studiedesign og metoder

I våre studier inkluderte vi prospektivt alle pasienter med hjerneslag grunnet storkarsokklusjon i enten fremre eller bakre sirkulasjon, som ble behandlet med EVT. Alle pasienter som hadde indikasjon til rtPA behandling, mottok denne før EVT behandlingen. Ved identifisering av storkarokklusjon, vurderte et tverrfaglig team indikasjonene for EVT. Dette teamet bestod av en slagnevrolog, en generell intervensjonsradiolog og en diagnostisk nevroradiolog. Alle inkluderte pasienter var over 18 år, uten en fastsatt øvre aldersgrense. EVT-prosedyren ble utført av seks erfarne generelle vaskulære intervensjonsradiologer, arbeidende i par. Prosedyrene ble utført i et monoplan angiografilaboratorium. For å måle de nevrologiske utfallene benyttet vi National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). For å vurdere langtidsutkomme 3 måneder etter EVT, anvendte vi den modifiserte Rankin Scale (mRS) gjennom et telefonintervju utført av en sertifisert slagsykepleier.

Effekten av teknisk revaskularisering ble kvantifisert ved hjelp av det modifiserte Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI) skoringssystemet. For å fastslå infarktområdet og identifisere potensielle komplikasjoner, gjennomgikk flertallet av pasientene en oppfølgings-MRI 24 timer etter intervensjonen. De resterende pasientene fikk gjennomført en CT-undersøkelse. Intracerebral blødning (ICH) ble kategorisert etter «European Cooperative Acute Stroke Study II»-kriteriene, med symptomatisk ICH (sICH) definert som ICH som medførte en forverring på fire poeng eller mer på NIHSS-skalaen. Sikkerheten til behandlingen ble vurdert basert på forekomsten av prosedyrerelaterte komplikasjoner innen 24 timer.

Resultater

I løpet av en niårsperiode ble 235 pasienter behandlet med EVT. Det første året ble et angiografisk godt resultat (mTICI 2b eller 3) oppnådd i 66,7% av tilfellene. Reperfusjonsgraden økte til 81,8% i 2011, sammenfallende med introduksjon av «stent-retrievers», og stabiliserte seg rundt 80% fra 2014 og utover. Etter at teknikker som kombinerer aspirasjon og «stent-retriever» ble tatt i bruk i 2012, oppnådde over 40% av de behandlede pasienter et godt funksjonelt resultat (mRS 0-2). Når pasientene ble delt inn etter alder, over eller under 80 år, viste begge gruppene signifikant nevrologisk forbedring. Et godt klinisk funksjonelt utfall (mRS <2) ble sett hos 28% av de eldre pasientene, sammenlignet med 46% av de yngre pasientene (p = 0,01), mens mRS-skårer på 0–3 ble registret hos 46% av de eldre og 58% av de yngre pasientene (p = 0,09). Det var ingen signifikante forskjeller mellom aldersgruppene med hensyn til vellykket teknisk rekanalisering, prosedyrerelaterte komplikasjoner eller forekomst av sICH. Imidlertid var dødelighetsratene tre måneder etter prosedyren høyere blant de eldre pasientene. Aldersanalyser viste at hver femårs økning i alder var assosiert med en økning på 0,43 poeng i gjennomsnittlig NIHSS-skår etter EVT (p = 0,027), men denne sammenhengen ble ikke-signifikant etter justering for confoundere (p = 0,17). Ved utskrivelse indikerte hver femårs økning i alder en økning på 0,74 poeng i gjennomsnittlig NIHSS-skår (p = 0,003), som ble redusert til ikke-signifikant etter justering (p = 0,06). Når det gjelder langtidsutkomme, var hver femårs økning i alder assosiert med en økning på 0,20 poeng i mRS ved tre måneder (p < 0,001), en sammenheng som forble høyst signifikant selv etter justering for confoundere (p < 0,001).

Konklusjon

EVT for hjerneslag grunnet storkarsokklusjoner, utført av generelle vaskulære intervensjonsradiologer i samarbeid med diagnostiske nevroradiologer og slagspesialister, møter de internasjonale standardene for teknisk revaskularisering og kliniske pasientresultater som er fastsatt i retningslinjer og demonstrert i randomiserte kontrollerte studier. Denne tverrfaglige metoden har potensiale til å utvide tilgangen til EVT-tjenester til geografiske områder som for øyeblikket står uten slike tjenester, på grunn av mangel på nevrointervensjonelle spesialister. Blant eldre pasienter har EVT demonstrert initielle nevrologiske forbedringer som er sammenlignbare med dem observert hos yngre pasienter. Selv om det er observert høyere dødelighetsrater og færre gunstige utfall etter 3 måneder hos de eldre, fremstår det uhensiktsmessig å sette en streng øvre aldersgrense for EVT. Alder har en begrenset innvirkning på forutsigbarheten av nevrologisk forbedring etter EVT, men spiller en betydelig rolle for det kliniske langtidsutfallet. Av denne grunn bør ikke beslutninger om EVT utelukkende baseres på pasientens alder.

Background

Neurological disorders are a significant health concern, with stroke ranking as the second leading cause of mortality worldwide and the foremost cause of disability. Ischemic stroke, when eligible, is treated with reperfusion therapy, primarily through medical reperfusion therapy using recombinant tissue plasminogen activators (rtPA). However, strokes caused by large vessel occlusions (LVO) are particularly debilitating and tend to respond poorly to rtPA treatment alone. Consequently, patients experiencing an LVO stroke, in addition to qualifying for rtPA when eligible, should also be considered for endovascular treatment (EVT). Effective EVT treatment for stroke necessitates a well-educated, multidisciplinary team comprising, among others, neurointerventional radiologists, radiographers, anesthesiologists, nurse anesthetists, and stroke physicians. The procedure is complex, requiring specially trained personnel and equipment typically found only in larger hospitals, such as comprehensive stroke centers (CSC) or thrombectomy-capable stroke centers (TCS). This scenario poses a significant challenge to the organization of health care providers, as patients with LVO stroke often need to be transported to the nearest CSC or TCS. This necessity can lead to delays in the initiation of treatment or, in some cases, entirely prevent patients from receiving treatment. The challenge is particularly acute in countries with large geographical distances between hospitals and a limited number of centers offering EVT services. An additional challenge, particularly evident during the establishment of the therapy option, is the selection of appropriate patients for treatment. Initially, EVT treatment was reserved for younger patients with limited comorbidities and a significant amount of penumbra, indicating salvageable brain tissue.

Main objectives

The primary objectives of this thesis were to assess the outcomes of establishing an EVT service over time in a low-volume hospital initially lacking this service, and to build the service with the involvement of general interventional radiologists. We monitored both technical and clinical outcomes over a period of nine years, aiming to ascertain the feasibility for low-volume centers like ours to realistically and safely improve accessibility and availability of EVT.

Initially, there was uncertainty regarding the role of EVT in elderly patients. To address this, we aimed to analyze both technical and clinical outcomes of elderly patients, defined as those above 80 years of age, in comparison to their younger counterparts undergoing EVT in a clinical setting. Younger patients were defined as those aged below 80 years. Furthermore, our objective was to assess the impact of age on clinical neurological improvement and long-term functional outcomes related to EVT, without dividing participants into specific age groups.

Subjects and methods

We prospectively included all patients in our database who had a confirmed LVO stroke affecting either the anterior or posterior circulation and were treated using EVT. Patients eligible for rtPA treatment were pre-treated accordingly. Upon identification of an LVO, a multidisciplinary team assessed the eligibility for EVT. This decision making team included a stroke neurologist, a general interventional radiologist, and a diagnostic neuroradiologist. All included patients were over 18 years of age, with no strict upper age limit imposed.

EVT was carried out by six experienced general vascular interventional radiologists, who operated in pairs. All procedures took place in a monoplane angiography suite. The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) was employed to quantify neurological impairment. The modified Rankin Scale (mRS) at 3 months post-EVT was evaluated via a telephone interview conducted by a certified stroke nurse. Technical revascularization success was measured using the modified Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI) scoring system. A majority of patients underwent a follow-up Magnetic Resonance Imaging (MRI) 24 hours after symptom onset to ascertain the infarct area and identify any complications, while the rest received a CT scan. Intracerebral hemorrhage (ICH) was categorized based on the European Cooperative Acute Stroke Study II criteria, with symptomatic ICH (sICH) defined as ICH leading to a deterioration of 4 points or more on the NIHSS scale. The safety of the treatment was assessed by the incidence of procedural complications within 24 hours.

Results

Over a nine-year period, 235 patients underwent EVT. In the first year, an angiographically good result (mTICI 2b or 3) was achieved in 66.7% of cases. The recanalization rate increased to 81.8% in 2011, the year stent retrievers were introduced, and remained stable at around 80% from 2014 onwards. Following the introduction of combined aspiration and stent retriever techniques in 2012, more than 40% of treated patients achieved a good functional outcome (mRS 0-2).

When categorizing patients by age, with a dichotomy at 80 years, both age groups exhibited significant neurological improvement. A favorable outcome (mRS <2) was observed in 28% of elderly patients compared to 46% of younger patients (p = 0.01), and mRS scores of 0–3 was noted in 46% of elderly and 58% of younger patients (p = 0.09). There were no significant differences between the groups in terms of successful technical recanalization, procedural complication rates, or the incidence of sICH. However, three-month mortality rates were higher in the elderly group.

Age analysis revealed that each five-year increase in age was associated with a 0.43- point increase in the mean NIHSS score post-EVT (p = 0.027). This association became non-significant after adjusting for confounders (p = 0.17). At discharge, a five year increase in age predicted a 0.74-point increase in the mean NIHSS score (p = 0.003), which was reduced and rendered non-significant after adjustment (p = 0.06). Regarding long-term functional outcomes, a five-year increase in age was associated with a 0.20-point increase in mRS at three months (p < 0.001), which, even after adjustment for confounders, remained highly significant (p < 0.001).

Conclusions

EVT for LVO stroke, when conducted by general vascular interventional radiologists in collaboration with diagnostic neuroradiologists and stroke physicians, can meet the technical revascularization and clinical patient outcome standards set by international guidelines and demonstrated in randomized controlled studies. This interdisciplinary approach could facilitate the expansion of EVT services to geographic regions currently lacking access due to the shortage of neurointerventional specialists.

In elderly patients, EVT has shown to yield neurological improvements comparable to those seen in younger cohorts. Despite higher mortality rates and fewer favorable outcomes at the 3-month follow-up in the elderly, imposing a strict upper age limit for EVT appears to be unjustified. Age plays a minimal role in predicting immediate neurological improvement post-EVT, though it significantly impacts long-term functional outcomes. Consequently, decisions regarding EVT should not be made based solely on a patient's age.