Maternal mortality in Sidama Region, southern Ethiopia : Results from surveys on mortality and the coverage of available interventions

Abstract

Summary Background: Etiopia er et lavinntektsland hvor mødredødsfall er et stort samfunnshelse problem. I 2020 døde 10,000 mødre i Etiopia og dette representerte 3.6% av den globale byrden. Etiopia mangler et register som inneholder fødsler og dødsfall, inklusive mødredødsfall. Dette måles som antall dødsfall per 100,000 levendefødte barn (maternal mortality ratio, MMR), og det gjøres regelmessige nasjonale undersøkelser på nasjonalt nivå. Disse nasjonale målingene av mødrehelse gir ikke tilstrekkelig oversikt variasjoner i mødredød fra sted til sted, som er viktige for planlegging og administrative avgjørelser. Til dette trengs en mer detaljert oversikt over problemene i mødrehelse ute i distriktene. Byrden av mødredød i de ulike regionale statene i Etiopia krever at man forstår variasjonene og forskjellene i antall dødsfall, for å utbedre helsetjenester for mødre og støtte landets ambisjoner om å nå sine bærekraftsmål. Mål: Hensikten med denne oppgaven var å måle størrelse og variasjoner av mødredød, måle dekningsgrad av opplærte fødselshjelpere og finne barrierer for bruk av helsetjenester for mødre i Sidama distrikt i Etiopia. Metoder: En tverrsnittsstudie basert på en befolkningsundersøkelse ble brukt i Papers I, II, og III. Seks av totalt 31distrikter i Sidama regionale stat i sør-Etiopia ble trukket tilfeldig. I Paper-I intervjuet vi 8755 deltakere som ble trukket tilfeldig fra 8880 husholdninger. Målet med studien var å beregne hyppigheten av mødredødsfall (MMR), måle variasjonene i dødsfall fra sted til sted på distriktsnivå, og vurdere risikofaktorer for mødredødsfall. Kvinner som hadde være gravide de siste fem årene ble med i studien. For Paper-II intervjuet vi 17374 menn og kvinner i alderen 15 til 49 som var valgt ut fra de samme husholdningene som Paper-I. Vi ville måle livstids-risiko for mødredød, undersøke variasjoner i hyppigheten av slike dødsfall, og vurdere nedgangen over tid i mødredødsfall (MMR). Til dette anvendte vi en retrospektiv oppfølgingsstudie av kvinner i reproduktiv alder, og brukte totalt fruktbarhetstall for å beregne tilsvarende MMR. I Paper III intervjuet vi 3191 kvinner som hadde født et barn i løpet av de to siste årene før studien for å måle dekningsgraden av opplærte fødselshjelpere (Skilled birth attendants, SBA), geografiske tilgjengelighet av helse institusjoner for opplærte fødselshjelpere, og sammenhengen mellom opplærte fødselshjelpere og mødredødelighet. I Paper-IV gjorde vi en fenomenologisk kvalitativ studie for å finne faktorer som påvirker bruk av mødre-helsetjenester på primærhelse nivå i 6 av 31 distrikter i det som tidligere var Sidama zone. Vi gjennomførte 14 fokusgruppe diskusjoner (FGD) og 44 dybdeintervjuer (IDI): blant utvalgte medlemmer i lokalsamfunnet, blant helsearbeidere, i primærhelsetjenesten blant såkalte «health-extension workers» (HEW), og blant koordinatorer for «health-extension» programmet. I analyseprosessen brukte vi modellen med tre forsinkelsesfaser for å kategorisere årsaker som påvirker bruk av mødrehelsetjenester. Resultater: I Paper-I var det 10,602 levende fødte og 48 mødredødsfall, som gir en MMR på 419 (95% CI: 260–577) per 100,000 levendefødte. Lokalt i distriktene varierte MMR mellom 114 (95% CI: 24–251) i Hawassa Zuriya distrikt til 1142 (95% CI: 693–1591) per 100,000 levendefødte in Aroresa district. De vanligste årsakene til at en mor døde var blødning og svangerskapskramper. Av mødrene i studien som døde skjedde det hjemme for 47%, i helseinstitusjoner for 38%, og på vei til helseinstitusjon for 15%. Det var høyere risiko for kvinner som ikke hadde noen utdannelse (AOR: 4.4; 95% CI: 1.7–11.0) og i distrikter med lav dekningsgrad av jordmødre (AOR: 2.9; 95% CI: 1.0–8.9). Paper II viste at livstidsrisiko for mødredød var 3.2%, svarende til en MMR på 623 (95% CI: 573–658) per 100,000 levendefødte. Aroresa distrikt ligger lengst vekke fra det regionale henvisnings-senter, og hadde den høyeste MMR på 1210 (95% CI: 1027–1318) per 100,000 levendefødte. Vi fant en statistisk signifikant reduksjon i MMR i de distriktene som lå nærmest det regionale senteret, men ikke samme reduksjon i distriktene som lå lenger vekke og hadde dårlig infrastruktur og for få opplærte fødselshjelpere. I Paper III fant vi at 46.7% av kvinnene i Sidama regionen fikk hjelp av opplærte fødselshjelpere til sin fødsel, med klare variasjoner mellom distriktene. En tredel av kvinnene måtte reise mer enn to timer for å komme til nærmeste sykehus. Ved helsesentre ble opplærte fødselshjelpere lite brukt. Mødredødelighet var høyest i de distriktene som hadde dårlig dekning av opplærte fødselshjelpere. Det var vanligere å få hjelp av opplærte fødselshjelpere i sin fødsel for de som hadde utdannelse, blant de som hadde ektemann som hadde et annet yrke enn bonde, blant de som bodde i distrikter med lav dekningsgrad av opplærte fødselshjelpere, og blant de mødrene som gikk til svangerskapskontroll. Det var mindre bruk av opplærte fødselshjelpere blant kvinner med mange tidligere svangerskap og de som bodde langt fra helsesenter og sykehus, I Paper-IV bidro følgende faktorer til «første forsinkelse» (som er forsinkelsen fra man blir klar over problemet til man bestemmer seg for å søke hjelp): Manglende kjennskap både til problemer i svangerskapet og nytten av mødrehelsetjenester; vaner og kulturelle normer; tillit til tradisjonelle fødselshjelpere; manglende autoritet til å ta avgjørelser; tidligere dårlige erfaringer ved helseinstitusjoner; manglende kjennskap til helseinstitusjoner; mangel på personvern; og antatte kostnader. Den «andre forsinkelsen» (fra man bestemmer seg for å søke hjelp til man ankommer stedet som tilbyr hjelp) hadde mer tidstap fra disse faktorene: Lang distanse, mangel på kjøretøy, utilgjengelig ambulanse. Den «tredje forsinkelsen» hadde mer tidstap fra disse faktorene: mangel på utstyr og forsyninger; helsearbeidere med utilstrekkelige ferdigheter og kunnskaper, og uprofesjonell oppførsel. Konklusjon Vi fant høy mødredødelighet i Sidama Region med store variasjoner mellom distriktene. I løpet av siste tiår har det ikke vært like reduksjon i mødredødeligheten fra distrikt til distrikt. Faktorer som var assosiert med høy mødredødelighet var lav utdannelse, få jordmødre, og lav dekningsgrad av opplærte fødselshjelpere. Dekningen av opplærte fødselshjelpere var lav, med store variasjoner. Det var mer bruk av opplærte fødselshjelpere blant mødre med utdannelse og de som gikk til svangerskapskontroller. Faktorer i lokalsamfunnet og helsesystemet påvirket bruken av mødrehelsetilbud i primærhelsetjenesten.Det er viktig å sikre like og rettferdig øyeblikkelig-hjelp for alle mødre. Utdannelse av kvinner må styrkes og det må bli flere jordmødre. Alle gravide kvinner må oppfordres til å bruke svangerskapstilbud. Bruken av opplærte fødselshjelpere må forbedres, og barrierer som hindrer bruk av helsetilbud for mødre må finne en løsning.

Summary Background: Ethiopia is one of the low- and middle-income countries where maternal mortality is a public health problem. With 10,000 maternal deaths in 2020, Ethiopia accounted for 3.6% of all maternal deaths worldwide. Despite the prevailing problem, Ethiopia lacks a vital registration system that records each maternal death at the national or sub-national level. Hence, maternal mortality data is mainly obtained from surveys conducted periodically at the national level. However, national-level estimates do not provide sufficient information on the magnitude and variations of maternal mortality at the subnational level, which is helpful for health planning and decision-making. Thus, the burden of maternal mortality in the diverse regional states of the country demands an understanding of regional and district-level magnitudes and variations to improve maternal health services in the region and support the country’s effort towards attaining the Sustainable Development Goal (SDG). Objective: This thesis aims to measure the magnitude and variations in maternal mortality, assess the coverage of skilled birth attendants, and identify barriers to maternal health services. Methods: A cross-sectional study design using a population-based survey was applied for Papers I, II, and III. Six districts of the Sidama National Regional State in southern Ethiopia were selected at random for the study. In Paper I, from randomly selected 8880 households, we conducted an interview with 8755 participants. In this study, we aimed to measure the maternal mortality ratio (MMR), measure variations of the MMR at the district level, and assess determinants of maternal deaths. Women who experienced pregnancy and birth outcomes five years before the study were the study population. A complex sample logistic regression was used to assess factors associated with maternal mortality. A total of 17374 men and women between the ages of 15 and 49 were interviewed for Paper II. In Paper II, we aimed to estimate the lifetime risk (LTR) of maternal death and the MMR, assess variations in maternal mortality, and evaluate the reduction in MMR. A retrospective cohort of women of reproductive age and the total fertility rate were used to estimate the LTR of maternal deaths and the MMR, respectively. Eligible participants for Paper II were selected from the same 8880 households sampled for Paper I. In Paper III, we interviewed 3191 women who had given birth in the past two years before the study to assess the coverage and variations of skilled birth attendants (SBA), the physical accessibility of health facilities for SBA, and the association of SBA with maternal mortality. We used multilevel logistic regression to identify factors independently associated with SBA. The same 8880 households that were sampled for Paper I were used to select eligible participants for Paper III. For Paper IV, we conducted a phenomenological qualitative study to identify factors influencing the use of maternal health services at primary health care unit (PHCU) levels in six purposefully selected districts of the formerly known Sidama zone, southern Ethiopia. A total of 14 focus group discussions (FGDs) and 44 in-depth interviews (IDIs) were conducted with purposefully selected community members, health professionals, health extension workers (HEWs), and health extension program (HEP) coordinators. We digitally recorded, transcribed, and thematically analysed the interviews and FGDs using NVivo. The three-delay model was used to guide the analysis process and categorize factors influencing the use of maternal health services. Results: In Paper I, a total of 10602 live births (LB) and 48 maternal deaths were observed, yielding a MMR of 419 (95% CI: 260–577) per 100,000 LB. The MMR in districts ranges from 114 (95% CI: 24–251) in Hawassa Zuriya district to 1142 (95% CI: 693–1591) per 100,000 LB in Aroresa district. The main causes of maternal deaths were haemorrhage and eclampsia. Of the maternal deaths that took place in the study area, 47% happened at home, 38% at medical facilities, and 15% while travelling to medical facilities. Women who did not have formal education (AOR: 4.4; 95% CI: 1.7–11.0) and districts with a low midwife-to-population ratio (AOR: 2.9; 95% CI: 1.0–8.9) had an increased risk of maternal deaths. Paper II of this thesis has shown that, in the Sidama Region, the LTR of maternal death was 3.2% with a corresponding MMR of 623 (95% CI: 573–658) per 100,000 LB. Aroresa district, which is the furthest away from the regional referral centre, had the highest MMR, measuring an MMR of 1210 (95% CI: 1027–1318) per 100,000 LB. Concerning the reduction of maternal mortality in the study districts of the region over the past decade, we observed a significant reduction in MMR in districts located near the regional centre. However, we did not see a reduction in districts located far from the regional centre, which had poor infrastructure and inadequate skilled health personnel. In Paper III, we discovered that 46.7% of women in the Sidama Region gave birth with the assistance of SBA, with significant district-level variations. One-third of women travel more than two hours to get to the nearest hospital. The use of SBA at health centres was low. Maternal mortality was high in districts where the coverage of SBA was low. The likelihood that women would use SBA was enhanced by their formal education, the husband's non-farming occupation, the existence of pregnancy-related complications, and their use of antenatal care (ANC). The likelihood of using SBA was found to be lower in multipara women and those who lived far from the closest hospital or health centre. In Paper IV, the following factors contributed to the "first delay" (delay in realizing the pregnancy-related problems and choosing to seek obstetric care): lack of knowledge of the warning signs of pregnancy and the advantages of maternal health services; customs and cultural norms; trust in traditional birth attendants (TBAs); women's lack of decision-making power; prior bad experiences with healthcare facilities; unfamiliarity with healthcare facilities; lack of privacy; and perceived costs of services. Distance, lack of transport, and unavailability and misuse of ambulances were the main factors contributing to the “second delay” (delay in accessing health facilities providing obstetric care). Factors related to the “third delay” (delay in obtaining adequate obstetric care at a health facility) were a lack of supplies and equipment for maternal health, insufficient skill and knowledge, and the unprofessional behaviour of health workers. Conclusions: We found high maternal mortality in the Sidama Region, with great district variations. In the past decade, districts of the region have not seen an equal reduction in maternal mortality. Women’s lack of formal education, a lack of an adequate number of midwives, and low coverage of SBA were associated with high maternal mortality. The coverage of SBA was low, with large variations. Women’s formal education and use of ANC were associated with increased utilisation of SBA. Community and health system-related factors influenced the use of maternal health services at PHCUs. Ensuring equitable emergency obstetric care in all districts of the region is essential. Female education has to be strengthened, and the deployment of midwives has to be improved. All women have to be encouraged to get ANC. The uptake of SBA has to be improved, and barriers to using maternal health services have to be addressed.