Growing up with hunger and gunshots : Adult stakeholders’ perceptions of how adverse experiences may affect children's mental health and the potential of school-based interventions to alleviate mental suffering in Sudan and South Sudan: A qualitative study

Abstract

Krig, konflikt og terror påvirker millioner av barn i store deler av verden. Dette er blant de største risikofaktorene for mentale helseproblemer, både for barn og voksne. Flertallet av mennesker som blir berørt av slike hendelser, bor i lav- og mellominntektsland (LMICs) der tilgangen på beskyttelse og hjelp er dårlig utbygget. Barn på flukt er i særlig risiko. Den høye forekomsten av potensielt traumatiske opplevelser blant flyktningbarn medfører et stort behov for mer kunnskap om psykososial støtte og tilgang på lavterskelintervensjoner i barnas nærmiljø. Kunnskap om lokale voksnes perspektiver på barns negative opplevelser, og konsekvensene av disse er sentral for å gi beskyttelse og støtte. Foreldre og lærere er viktige for å gi psykososial støtte til barn, og det er behov for mer kunnskap om hvilke oppfatninger disse har av barns negative opplevelser, og om konsekvensene slike opplevelser kan ha. Det er et økende søkelys på skolens rolle når det gjelder å gi barn psykososial støtte, derfor er det viktig med kunnskap om læreres oppfatning av hvilken rolle de og skolen kan spille for å gi barn slik støtte etter negative opplevelser. Det er også behov for konkret kunnskap om hvordan lavterskelintervensjoner kan brukes i lokalsamfunnet og skolene. Selv om flere manualer og retningslinjer er utviklet for å forbedre kvaliteten på lavterskelintervensjoner, er det utfordrende å lære opp ikke-spesialister i mental helsehjelp til å gjennomføre psykososiale støttetiltak. Generelle anbefalinger må omformes til konkrete og praktiske veiledninger for å være nyttige i krevende situasjoner. Det finnes lite forskning på praktisk erfaring med bruk av manualbaserte og standardiserte programmer for psykososial støtte etter potensielt traumatiserende opplevelser. Målet med denne avhandlingen var å gi økt kunnskap om voksnes perspektiver på hvordan negative opplevelser kan påvirke barns mentale helse, samt hvilket potensiale skolebaserte tiltak kan ha for å lindre psykisk lidelse i Sudan og Sør-Sudan. Dette er en kvalitativ studie med et eksplorende forskningsdesign. Lokale voksne med tilknytning til barn, som lærere og foreldre, samt fagpersoner som jobber med disse barna i Sudan og Sør-Sudan, ble rekruttert som deltakere i studien. Data ble samlet gjennom tre fokusgruppeintervjuer, to individuelle intervjuer og åpne spørsmål i et spørreskjema, samt skriftlige notater og referater fra 35 kurs i bruk av lavterskelintervensjonen Teaching Recovery Techniques. Tematisk analyse ble brukt for å analysere alt tekstmateriale. Målet med den første artikkelen var å utforske hvordan lokale voksne oppfattet og forsto flyktningbarns negative opplevelser og konsekvensene av disse. Et utvalg av lærere og fedre til sammen 45 deltok i datainnsamlingen. Funnene viste at de voksne deltagerne observerte et bredt spekter av negative opplevelser som påvirket barn i både Sudan og Sør-Sudan. Disse opplevelsene spente fra å være vitne til krigsrelatert traume, som dødsfall og skader, til hverdagslige stressfaktorer som sult og fattigdom, samt kulturelle faktorer som tidlig ekteskap, jenters manglende deltakelse i utdanning og høye forventninger til at barn skulle hjelpe til hjemme. Deltagerne rapporterte at alle disse faktorene i stor grad påvirket barns mentale helse, trivsel, utvikling og generelle fungering. Sosial tilbaketrekning, sinne og aggressivitet, tristhet, depresjon, frykt, manglende konsentrasjon, manglende motivasjon og håpløshet ble beskrevet som konsekvenser av disse opplevelsene. Somatiske reaksjoner som hodepine, magesmerter og hyppige infeksjoner ble også beskrevet, samt at barn ble avhengige av alkohol for å kunne håndtere et fiendtlig miljø. Samspillet mellom mulige traumatiske opplevelser, daglig stress og kulturelle faktorer hadde særlig alvorlige konsekvenser som at ban ble soldater eller prostituerte. Selv om lærere og foreldre syntes å være oppmerksomme på barns negative opplevelser og de negative konsekvensene av disse, nevnte de ikke spesifikt traumereaksjoner. Den andre artikkelen hadde som mål å utforske voksnes syn på skolen og læreres mulige rolle i psykososial støtte til barn i Sudan og Sør-Sudan. Studien hadde den samme deltager gruppen som artikkel en, med tillegg av universitetsansatt og ansatte hos en lokal NGO, til sammen 60 deltagere. Funnene viste at lærere viste både interesse og engasjement for å støtte barn som stod overfor negative opplevelser. Funnene understreket at skolen og lærere har potensial til å spille en sentral rolle i å hjelpe barn med å håndtere disse utfordringene. Imidlertid utgjorde begrensede ressurser og kunnskap betydelige hindringer. For å effektivt hjelpe barn som er utsatt for negative opplevelser, er målrettede tiltak sentrale. Slike tiltak bør være praktiske, evidensbaserte og være mulig å innføre og bruke i løpet av kort tid. Den tredje artikkelen hadde som mål å utforske hvordan erfaringer fra opplæring i Teaching Recovery Technique (TRT) for personell som ikke er spesialister kan være til nytte for implementeringen av slike intervensjoner i lokale samfunn med små ressurser. Selv om evidensbaserte og manualbaserte psykososiale intervensjoner som TRT har et stort potensial, er behov for konkretisering av hva opplæringens innhold og gjennomføring bør være, når personell uten spesialkompetanse skal læres opp til å gi slike intervensjoner. Analysen av erfaringer fra opplæring i denne intervensjonen viste behovet for mer konkrete metoder for å håndtere krevende utfordringer. Funnene understreket betydningen av å gi spesifikke eksempler på hvem som kunne rekrutters som gruppeledere, hvordan traumatiserte deltakere kunne støttes, samt bruk av rollespill og praktiske demonstrasjoner. Det ble også understreket at det var viktig å finne en balanse mellom å følge en metode helt nøyaktig og å være fleksibel ved å tilpasse den til spesifikke kontekster. Andre sentrale poeng var at det var viktig å vurdere eventuell risiko og ta vare på barnas sikkerhet når de deltok i gruppe intervensjonen. Koordinering av TRT med andre tiltak ble også nevnt. Utfordringene som kom fram i studien ser ut til å ha mye tilfelles med opplæringen i tilsvarende intervensjoner i flere ulike settinger. God og gjennomtenkt håndtering av slike utfordringer kan gjøre det lettere å bruke TRT og andre lavterskel tilbud. Å gi omsorgspersoner, lærere og andre lokale aktører grunnleggende psykososiale ferdigheter, kan gjøre dem i stand til å støtte traumatiserte barn. Funnene i studien viser de sammensatte utfordringene barn står overfor i humanitære settinger. Potensielt traumatiske opplevelser og daglig stress forsterker ofte hverandre og har en kumulativ negativ effekt på barns utvikling og trivsel. Å håndtere disse utfordringene krever en helhetlig tilnærming med intervensjoner på mange nivå. Det innebærer at voksne i barnas nærmiljø bevisstgjøres og får kunnskap om konsekvensene av negative opplevelser. Å styrke samarbeidet mellom foreldre og lærere er en sentral del av dette. Å støtte foreldres omsorgspraksis og å gi både omsorgspersoner og lærere verktøy for å støtte barn er av stor betydning. Kunnskap om konkrete mestringsstrategier for barn som håndterer frykt og angst, redusere stressreaksjoner og støtte konsentrasjon, bør spres med enkle og tilgjengelige midler. Effektive undervisningsmetoder er viktige, men de kan komme til kort hvis de ikke kombineres med metoder for å redusere traumereaksjoner. Alle tiltak må innpasses med praktisk og materiell støtte, som tilgang til mat, sanitærutstyr, trygg reise til og fra skolen og trygg bolig. En mangefasettert tilnærming – som kombinerer pedagogikk, samfunnsengasjement og forskning – er avgjørende for å motvirke utfordringene barn står overfor og fremme deres utvikling og trivsel. Det er viktig med mer forskning for å få innsikt i barnas perspektiver når det gjelder negative opplevelser og konsekvensene av disse. Det er også behov for ytterligere forskning om voksnes kunnskap, oppfatninger og perspektiver når det gjelder de utfordringene lokale barn står overfor og konsekvensene av disse utfordringene. For eksempel kunne en større studie som kombinerer kvalitative og kvantitative metoder (mixed-method), og som inkluderer både foreldres og læreres synspunkter bygge videre på funnene fra denne studien, og utvide kunnskapsgrunnlaget på dette feltet. Mer forskning på hva lærere trenger for å kunne gi god psykososial støtte, kan danne grunnlag for nye metoder for å iverksette slik støtte i skole og nærmiljø. Det er også behov for økt forskning på strategier for å beskytte barn i humanitære situasjoner, spesielt når disse kombineres med psykososiale intervensjoner. De etiske utfordringene i prosjektet var mange, da det ble gjennomført i en ressursfattig og humanitær kontekst, med mulig kontroversielle temaer, deltakere i sårbare situasjoner, og store språklige forskjeller. For å kompensere for utilstrekkelig kulturell forståelse og sikre at funnene kom alle aktørene til gode, ble prosjektet gjennomført i tett samarbeid og partnerskap mellom lokale forskere.

Wars, conflict, and terror affect millions of children and are amongst the most potent risk factors for mental health problems both for children and adults. The majority of people affected by such adverse and potentially traumatising events (PTE) live in low and middle countries (LMICs), where protection and services are the poorest. Furthermore, the high incidence of potentially traumatic experiences in refugee children highlights the need for more knowledge related to psychosocial support and low-threshold interventions in the context where refugee children live their lives. Knowledge of local perspectives on children’s adverse experiences and the consequences of such experiences is central to protecting and supporting children who suffer such experiences, and to reducing potential harmful effects. Parents and teachers are important stakeholders in providing psychosocial support for children. Consequently, there is a need for more knowledge of both parents’ and teachers’ perceptions and understanding of children’s adverse experiences and their consequences. There is an increased focus on providing psychosocial support through the schools. Therefore, it is important to acquire more knowledge of teachers’ perceptions of the roles they and the school can play in supporting children after adverse experiences. There is also a need for concrete knowledge of how low-threshold interventions can be utilised in local settings, such as schools. Although several manuals and guidelines have been developed to enhance the quality of low-threshold interventions, it remains challenging to train non-professional personnel in mental health and psychosocial support. Practitioners must translate general recommendations into practical applications in order to make them relevant in demanding contexts, and limited research exists on practical experiences with standardised programmes in the field.

The overall aim of the thesis was to increase the contextual understanding and knowledge of adult stakeholders’ perceptions of how adverse experiences may affect children's mental health – and the potential of school-based interventions to alleviate mental suffering in Sudan and South Sudan. The study builds on the qualitative method with an explorative research design. Adult stakeholders, such as teachers and parents, who were closely connected to children in their everyday lives, and professionals working with these children in Sudan and South Sudan were recruited as participants. Data were collected from three focus group interviews, two individual interviews, and open-ended questions in a questionnaire. In addition, written records and file notes from approximately 35 training courses in Teaching Recovery Techniques were analysed. The first paper aimed to explore how stakeholders perceived and understood refugee children’s adverse experiences and their consequences. A total sample of 45 adults, consisting of teachers and fathers participated in the data gathering. The findings revealed that adult stakeholders recognised a broad range of adverse experiences affecting children in both Sudan and South Sudan. Their experiences spanned from witnessing war-related trauma, such as fatalities and injuries, to everyday stressors like hunger and poverty as well as the impact of cultural factors such as early-age marriages, girls’ participation in education, and children’s work at home. The stakeholders reported that all these factors extensively impacted children’s well-being, development, mental health and overall functioning. The children were described as displaying social withdrawal, anger and aggression, sadness, depression, fear, lack of concentration, lack of motivation and hopelessness. Somatic reactions like headaches, stomach aches and frequent infections were also described. Some children were observed to become addicted to alcohol to be able to cope with their hostile environment. The interplay between potential adverse experiences, daily stressors and cultural factors had particularly serious consequences, resulting in child becoming solider sand prostitutes. Although teachers and parents were observant of children’s adverse experiences and their negative consequences, they did not specifically mention trauma reactions. The second paper aimed to explore stakeholders’ views on the role of school education in psychosocial support and well-being within the context of Sudan and South Sudan. This study involved the same participants as in paper one with the addition of university staff and employees of a local NGO – 60 participants in total. The findings revealed that even though psychosocial support was not currently integrated within schools, teachers demonstrated both an interest in and a commitment to supporting children facing adverse experiences. The findings highlight that schools and teachers have the potential to play a crucial role in helping children cope with these challenges. However, limited resources and knowledge were reported as major barriers. The third paper aimed to explore how experiences gained from Teaching Recovery Technique (TRT) training for first-line providers can guide implementation of low threshold psychosocial intervention in local communities in low-income countries. While evidence-based and manualised psychosocial interventions like TRT hold promise, there remains a disconnect between comprehending recommended manual-based approaches and demonstrating effective strategies for the training of non specialised personnel to provide school-based interventions. The data for paper three were personal field notes consisting of 127 pages of handwritten text. These data were gathered from 2005 to 2023, including 35 separate training courses held at 29 different training sites. The findings showed three main challenges: (1) Who can conduct the TRT intervention? (2) What form should the training take and what content should it encompass? (3) How can the intervention be used in a responsible way to follow the ‘do no harm’ principle? While evaluations often focus on TRT’s effects on participating children, these findings shed light on perceived challenges within training and capacity development or that are common across various interventions and contexts. The findings also show several additional questions to be addressed: who could be group leaders? How to support potentially traumatised trainees? And: How to structure effective training using role-play and practical demonstrations? Balancing fidelity to the intervention model with flexibility in adapting it to specific contexts seems crucial. Ensuring children’s safety while integrating TRT with other interventions also emerged as essential. Trauma and everyday stressors often intersect, creating a cumulative effect on a child’s well-being. Addressing these intertwined challenges requires a holistic approach and comprehensive interventions. This involves systematic awareness-raising in local communities about the consequences of adverse experiences and providing knowledge to teachers, parents and local authorities. Strengthening cooperation between parents and teachers is central to this. Focusing on supportive childcare practices and equipping caregivers and teachers with tools to address adversities are of high importance. Furthermore, spreading knowledge of concrete coping strategies for children dealing with fear and anxiety, thereby reducing stress reactions and supporting concentration, should be done by simple but wide-reaching means. While effective teaching methods are important, they might fall short if not combined with methods to reduce trauma reactions. However, all of these efforts must be integrated with practical and material support such as access to food, sanitary equipment, safe housing and safe travel to and from school. More research is needed to gain insight into children’s own perspectives regarding their adverse experiences and the resulting consequences. There is also a need for further research on adult stakeholders’ knowledge, perceptions and perspectives regarding the adversity faced by local children and the consequences of these challenges. A larger mixed-method study, incorporating both parents’ and teachers’ viewpoints, could build upon the findings of this study to validate and expand our knowledge base in this field. Also, the development of innovative psychosocial support implementation in schools must be informed by further research on teachers’ specific needs in order to provide this kind of support. Lastly, further research is needed to explore potential and effective strategies for child-protection activities in humanitarian settings, especially when combined with psychosocial interventions. The ethical challenges in the project were numerous as it was conducted in a resource-poor and humanitarian setting involving controversial topics, partly with potentially vulnerable participants and in a context with language differences. The project was carried out in collaboration and partnership between local and external researchers to avoid cultural ignorance and exploitative behaviour, and to ensure that the research benefitted the local community.