Subjective and objective language functions in glioma patients during longitudinal follow-up : Associations with quality of life, psychological distress and fatigue

Abstract

Gliomer er den vanligste gruppen primære ondartede hjernesvulster. De har en kompleks symptombyrde og en dårlig prognose. De er ofte lokalisert i områder som er involvert i språk- og kognitive funksjoner. Derfor kan både tumorvekst og behandling utgjøre en trussel mot disse evnene. Identifisering av faktorer som bidrar til bedre livskvalitet har blitt fremhevet i pasientgruppen. Hovedmålet med avhandlingen var å undersøke hvordan subjektive bekymringer om språkfunksjoner og ytelse på objektive språktester utviklet seg hos gliompasienter (grad 1‒3) fra før operasjon og gjennom det første året av sykdommen. I tillegg var det av interesse å undersøke om subjektive og objektive funksjoner hadde en innvirkning på livskvalitet, og om de var assosiert med symptomer som psykologisk stress og fatigue. Målene ble undersøkt i tre artikler, hvorav en studie undersøkte data fra før operasjon og to studier undersøkte longitudinelle data. Alle tre artiklene var basert på data samlet inn prospektivt ved Haukeland Universitetssykehus, Bergen, Norge i løpet av en periode på 34 måneder, fra mai 2018 til april 2022. Totalt oppfylte 39 pasienter inklusjonskriteriene i løpet av studieperioden. Alle ble imidlertid ikke inkludert i utvalget på grunn av årsaker som histologiske funn og manglende data. Inkluderte pasienter ble vurdert med språktester og spørreskjemaer på tre tidspunkter, før operasjon og omtrent seks og tolv måneder etter operasjon. I artikkel I inkluderte vi 27 pasienter. Vi undersøkte hvordan pasientene i utvalget rapporterte livskvalitet på et bestemt tidspunkt, før kirurgisk reseksjon. Videre ble subjektive bekymringer om ordleting, uttrykk for tanker, lesing og skriving undersøkt, og poengene ble summert for å danne en subjektiv språkindeks. Objektiv testytelse ble også undersøkt med flere tester. Poengene ble summert for å danne sammensatte poeng for benevning, verbal forståelse, verbal flyt og verbalt arbeidsminne. Til slutt ble forholdet mellom livskvalitet og subjektive og objektive variabler samt psykologisk stress undersøkt. Klinisk signifikante reduksjoner i livskvalitet ble funnet hos 48% av utvalget. Subjektive språklige bekymringer var vanlige, med 85% som rapporterte vanskeligheter, mens objektive ytelsesskårer var innenfor normalt område. Den subjektive språkindeksen var den eneste signifikante prediktoren for subskalaen funksjonelt velvære. De objektive variablene ble ikke signifikante prediktorer. Psykologisk stress korrelerte med livskvalitet og predikerte skårer på subskalaene generelt, fysisk og emosjonelt velvære. I artikkel II undersøkte vi forløpet av selvrapporterte ordletingsvansker hos 23 pasienter på tre tidspunkter; før operasjon, ved seks og tolv måneders oppfølging. Videre var det av interesse å undersøke om vurderinger av selvrapportert ordleting kunne predikeres av objektiv ytelse på tre tester: Boston Naming Test (BNT), Semantisk flyt og Ordforståelse, samt psykologisk stress. Pasientene ble gruppert etter flere tumor- og behandlingsrelaterte variabler for å finne forskjeller i forverring eller ingen endring/forbedring i vurderinger av selvrapportert ordleting mellom tidspunktene, men ingen av disse ble funnet signifikante. Hovedfunnene i artikkel II var at andelen pasienter som rapporterte milde til alvorlige ordletingsvansker var høy ved alle vurderingene. Før operasjon rapporterte 68% av pasientene vansker. Denne andelen økte til 90% ved seks måneders oppfølging. Videre avtok andelen ved tolv måneders oppfølging og var da på 85%. Økningen i alvorlighetsgrad av bekymringer var statistisk signifikant mellom første og andre oppfølging. Vi fant at selvrapporterte ordletingsvansker ble predikert av psykologisk stress og Ordforståelse før operasjon, mens Ordforståelse var den eneste signifikante prediktoren ved seks måneders oppfølging. BNT og Semantisk flyt var ikke signifikante ved noen av vurderingene. I artikkel III ble forløpet av fatigue samt subjektive og objektive språklige variabler undersøkt hos 23 gliompasienter. Skårer fra før operasjon ble sammenlignet med skårer fra seks måneders oppfølging på den ene siden og tolv måneders oppfølging på den andre siden. Videre undersøkte vi om vurderinger av fatigue kunne predikeres av subjektive bekymringer om ordleting, uttrykk for tanker, lesing og skriving, samt følgende objektive tester: BNT, Fonemisk flyt, Semantisk flyt og Ordforståelse. Funnene viste at vurderinger av fatigue ikke endret seg signifikant i løpet av det første året. Endringer i alvorlighetsgrad av fatigue ble imidlertid observert. Subjektive ordletingsvansker økte fra før operasjon til seks måneders oppfølging, og vansker med å uttrykke tanker økte fra før operasjon til tolv måneders oppfølging. Av de objektive variablene ble en signifikant nedgang i ytelse funnet på Semantisk flyt fra før operasjon til seks måneders oppfølging. I den siste analysen av studien fant vi at fatigue ble predikert av subjektive bekymringer om lesing og skriving. Dette antyder at mindre bekymringer om lesing og skriving var relatert til mindre fatigue. Samlet sett antyder funnene i avhandlingen at gliompasienter er svært bekymret for sine språkfunksjoner gjennom det første året av sykdommen. Ytelse på objektive tester reflekterte ikke disse bekymringene. Vi fant en interaksjon mellom subjektive språklige bekymringer og symptomer på psykologisk stress og fatigue. Videre viser funnene at livskvalitet påvirkes allerede ved diagnosetidspunktet. Avhandlingen understreker viktigheten av pasientens perspektiv og en helhetlig tilnærming som tar hensyn til mangfoldet av symptomer under behandling og oppfølging.

Gliomas are the most common type of malignant brain tumors. They carry a complex symptom burden with a typically poor prognosis. They are often located in areas of the brain that are involved in language and cognitive functions. Hence, both tumor growth and treatment can pose a threat to these abilities. Identifying factors that contribute to maintaining quality of life (QoL) has been highlighted as crucial in this patient group. The main aim of the thesis was to examine how subjective concerns about language functions and performance on objective language tests evolved in glioma patients (grade 1‒3) starting before surgery and throughout the first year of disease. It was of interest to investigate if subjective and objective functions had an impact on QoL and if they were associated with symptons like psychological distress and fatigue. The aims were investigated in three papers, of which one study examined pre-surgery data and two studies investigated longitudinal data. All three papers were based on data collected prospectively at Haukeland University Hospital, Bergen, Norway during a period of 34 months, from May 2018 to April 2022. A total of 39 patients met the inclusion critera during the study period. However, not all were included in the study sample due to reasons such as histological findings and missing data. Included patients were assessed with language tests and questionnaries at three points in time, before surgery and approximately six- and twelve-months after surgery. In Paper I we included 27 patients. We investigated how the patients in the sample reported QoL before surgical resection. Data on subjective concerns about word-finding, expression of thoughts, reading and writing were collected and the scores summed to form a Subjective language index. Objective language performance was assessed using several tests. Scores were combined to form composite scores of naming, verbal comprehension, verbal fluency and verbal working memory. The relationships between QoL and subjective and objective variables as well as psychological distress were investigated. Clinically significant reductions in QoL were found in 48% of the sample. Subjective language concerns were common, with 85% reporting some degree of difficulty, but objective performance scores were within normal range. The Subjective language index was the only significant predictor of functional well-being, while objective composite scores did not become significant predictors. Significant correlations were found between QoL and psychological distress and we found that psychological distress predicted ratings on general, physical and emotional well-being. In Paper II we investigated the course of self-reported word-finding difficulties in 23 patients at three points in time, pre-surgery and at six- and twelve-months follow-up. It was of interest to examine if ratings of self-reported word-finding could be predicted by psychological distress and objective performance on three tests, the Boston Naming Test (BNT), Semantic fluency and the Vocabulary test. In order to examine differences in worsening or no change/improvement in self-reported word-finding between time-points, the patients were grouped according to tumor and treatment related variables, but none of these became significant. The findings of Paper II showed that the proportion of patients reporting word-finding difficulties was high at all assessments. Proportions changed from 68% reporting difficulties pre-surgery, increasing to 90% at six-months follow-up and ceasing at 85% at twelve-months follow-up. The increase in severity of concerns was statistically significant between pre-surgery and six-months follow-up. We found that self-reported word-finding difficulties were predicted by psychological distress and the Vocabulary test pre-surgery. The latter was the only significant predictor at six-months follow-up. The BNT and Semantic fluency did not reach significance at any point in time. In Paper III the course of fatigue as well as subjective and objective language variables was investigated in 23 glioma patients. Scores were compared between pre-surgery assessment and six-months follow-up and between pre-surgery assessment and twelve-months follow-up. In a second step we examined if ratings of fatigue could be predicted by subjective concerns about word finding, expression of thoughts, reading and writing and objective tests (BNT, Phonemic fluency, Semantic fluency and the Vocabulary test). The findings showed that ratings of fatigue did not change significantly during the first year. However, changes in patterns were observed with ratings of severe fatigue peaking at six-months follow-up. A significant increase in the severity of two subjective language variables was found. Word-finding difficulties increased between pre-surgery assessment and six-months follow-up and difficulties with expression of thoughts increased between pre-surgery assessment and twelve-months follow-up. Of the objective language performance variables, a significant decrease in Semantic fluency was found between pre-surgery assessment and six-months follow-up. In the final analysis of the study, we found that fatigue was significantly predicted by subjective concerns about reading and writing. The finding indicated that less concerns about reading and writing were associated with lower levels of fatigue. Taken together, the findings of the thesis demonstrate that the glioma patients in the sample were highly concerned about their language functions throughout the first year of disease. These concerns were not reflected in performance on objective language tests. We found an interaction between subjective language concerns and symptoms of psychological distress and fatigue. Further, the findings show that QoL was reduced already at the time of diagnosis in a considerable proportion of the patients. The thesis underlines the importance of the patient’s perspective and a holistic apporach, accounting for the diversity of symptoms, during treatment and follow-up.