Diastasis Recti Abdominis during pregnancy, a cause for concern?

Abstract

Bakgrunn: Diastasis recti abdominis (DRA) er definert som en økt avstand mellom de to muskelbukene av rectus abdominis muskelen (de rette magemusklene). Bindevevet mellom muskelbukene utgjør inter-rektus avstanden (IRA) og det er dette bindevevet som blir strukket i andre og tredje trimester i svangerskapet. Forekomst er rapportert til 100% av alle gravide mot slutten av svangerskapet. Gravide kvinner frarådes i dag å trene mageøvelser som involverer aktivisering av de rette magemusklene ettersom det er antatt at dette vil øke IRA. Det er begrenset med forskning om hvordan trening påvirker IRA hos gravide med DRA, samt manglende kunnskap om prospektive assosiasjoner på utviklingen av IRA i svangerskapet.

Mål: Overordnet mål for dette doktorgradsarbeidet var å undersøke både den umiddelbare og langvarige effekten av treningsøvelser på IRA hos gravide kvinner med DRA, og undersøke for prospektive assosiasjoner hos gravide kvinner og IRA i svangerskapsuke 37.

Metode: Alle tre artiklene i dette doktorgradsarbeidet er basert på egne utvalg. Artikkel I var en eksperimentell longitudinell studie der vi undersøkte den umiddelbare effekten av kontraksjon av bekkenbunnsmuskulatur og ulike mageøvelser på IRA hos 38 gravide kvinner med DRA. Utfallsmål var endring i IRA målt med ultralyd, der IRA ved hvile ble sammenlignet med IRD ved kontraksjon av bekkenbunnsmuskulatur og mageøvelser i både svangerskapsuke 27 og 37. Artikkel II var en blindet, randomisert kontrollert studie der vi undersøkte effekten av et 12-ukers treningsprogram i svangerskapet. «Intention to treat» (ITT) analyser ble benyttet (n = 96). Utfallsmål var endring i IRA ved hvile før intervensjonstart ved svangerskapsuke 24 til etter intervensjonen i svangerskapsuke 37 og igjen 6 uker postpartum, målt med ultralyd. Artikkel III undersøkte mulige prospektive assosiasjoner for IRA i svangerskapsuke 37 blant 120 friske gravide kvinner. Utfallsmål var IRA målt med ultralyd i svangerskapsuke 37.

Resultat: I artikkel I fant vi at både kontraksjon av bekkenbunnsmuskulatur (2 mm, 95 % KI: 2, 3), inntrekksøvelsen (4 mm, 95 % KI: 3, 5) og en kombinasjon av disse (5 mm, 95 % KI: 4, 6) hadde en gjennomsnittlig økning av IRA sammenlignet med hvile. Det var en gjennomsnittlig reduksjon av IRA fra hvile under et hodeløft (-3 mm, 95 % KI: -4, -2), en curl-up (-3 mm, 95 % KI: -4,-2), og diagonal curl-up (-4 mm, 95 % KI: -5, -3). En kombinasjon av bekkenbunnskontraksjon, inntrekksøvelse og curl up viste ingen signifikant endring fra hvileverdi. Disse resultatene var konsistente ved begge måletidspunktene, og effekten av tid fra svangerskapsuke 27 til svangerskapsuke 37 var en gjennomsnittlig økning på 8 mm (95 % KI: 6, 9). Artikkel II viste ingen forskjell i IRA mellom forsøksgruppen og kontrollgruppen ved svangerskapsuke 24, post-intervensjon ved svangerskapsuke 37 eller ved oppfølging 6 uker postpartum. IRA økte i begge grupper fra baseline til post-intervensjon og ble redusert fra post-intervensjon til oppfølging 6 uker etter fødsel. IRA ved oppfølging 6 uker postpartum var mindre i begge gruppene sammenlignet med baseline-verdier i svangerskapsuke 24. Ved 2 cm over navlen var intervensjonseffekten 2 mm (95 % KI: -2, 7) umiddelbart etter intervensjonen og -1 mm (95 % KI: -4, 3) ved oppfølging. Ved 2 cm under navlen var intervensjonseffekten -5 mm (95 % KI: -10, 0) umiddelbart etter intervensjonen og 0 mm (95 % KI: -4, 4) ved oppfølging 6 uker postpartum. I artikkel III fant vi at IRA, BMI, midjeomkrets, paritet, strekkmerker og åreknuter i tidlige stadier av 2. trimester var signifikant assosiert med IRA ved svangerskapsuke 37 i de bivariate lineære regresjonsmodellene. I den multivariate lineære regresjonsmodellen var imidlertid bare baseline IRA signifikant assosiert med IRA i svangerskapsuke 37 (p < 0,001), R2 for den multivariate regresjonsmodellen var 0,384.

Konklusjon: Resultatene av disse studiene tyder på at både umiddelbar og langsiktig effekt av både mage- og bekkenbunnstrening er trygt for gravide kvinner med DRA, og vil ikke øke IRA mot slutten av svangerskapet mer sammenlignet med de som ikke har trent. IRA, strekkmerker, åreknuter, BMI, midjeomkrets og paritet i tidlige stadier av 2. trimester var signifikant assosiert med IRA i svangerskapsuke 37.

Background: Diastasis recti abdominis (DRA) is defined as the widening of the connective tissue between the two muscle bellies of the rectus abdominis muscles, increasing the inter-rectus distance (IRD). This increase in IRD usually occurs during the second and third trimester of pregnancy, with a reported prevalence of 100% towards the end of pregnancy. Pregnant women are advised against exercises involving the rectus abdominis muscles as they are believed to increase the IRD and cause DRA. There is limited research on how exercise effect the IRD in pregnant women with DRA, and there is also a lack of knowledge on prospective associations on the development of the IRD during pregnancy.

Objectives : The overall aim of this PhD thesis was to investigate both the immediate and long-term effect of exercise on the IRD in pregnant women with DRA, and to investigate prospective associations in pregnant women for the IRD in gestation week (gw) 37.

Methods: All three papers in this thesis are based on individual samples. Paper I was an experimental longitudinal study where the immediate effect of pelvic floor muscle contraction (PFMC) and different abdominal exercises on the IRD in 38 pregnant women with DRA were investigated. Main outcome measure was change in IRD, where the IRD at rest was compared to IRD during PFMC and abdominal exercises in both gw 27 and 37. Paper II was an assessor blinded, parallel group, randomised controlled trial with intention to treat analysis (N = 96) investigating the effect of a 12-week specific exercise program during pregnancy. Main outcome measure was change in IRD at rest from pre-intervention at gw 24 to postintervention at gw 37 and follow up 6 weeks postpartum, measured with ultrasound. In paper III we investigated prospective associations for the IRD at gw 37 among healthy pregnant women (N = 120). The main outcome measure was IRD at gw 37 measured using ultrasound.

Results: In paper I we found that both PFMC, the drawing-in exercise and a combination of these had a mean increase of the IRD compared to rest of 2 mm (95% CI: 2, 3) 4 mm (95% CI: 3, 5) and 5 mm (95% CI: 4, 6) respectively. There was a mean decrease of the IRD from rest during a headlift (-3 mm, 95% CI: -4, -2), the curl up (-3 mm, 95% CI: -4, -2), and the diagonal curl up (-4 mm, 95% CI: -5, -3). A combination of PFMC, drawing-in and the curl up showed no significant change from resting value. These results were consistent at both measurement time points, and the effect of time from gw 27 to gw 37 was a mean increase of 8 mm (95% CI: 6, 9). Paper II showed no difference in IRD between the experimental group and control group at baseline gw 24, post intervention at gw 37 or at follow-up 6 weeks postpartum. The IRD increased for both groups from baseline to post-intervention and decreased from post-intervention to the follow-up at 6 weeks postpartum. IRD at follow-up were smaller in both groups compared to baseline values. At 2 cm above the umbilicus, the intervention effect was 2 mm (95% CI: -2 to 7) immediately after the intervention and -1 mm (95% CI: -4 to 3) at follow-up. At 2 cm below the umbilicus, the intervention effect was -5 mm (95% CI: -10 to 0) immediately after the intervention and 0 mm (95% CI: -4 to 4) at follow-up. In paper III we found that IRD, BMI, waist circumference, parity, stretch marks and varicose veins at early stages of 2nd trimester were significantly associated with IRD at gw 37 in the bivariate linear regression models. However, in the multivariate linear regression model only baseline IRD was significantly associated with the outcome (p < .001), R2 for the multivariate regression model was .384.

Conclusion: The results of these studies suggest that both immediate and long-term effect of both abdominal and pelvic floor muscle training is safe for pregnant women with DRA and will not increase the IRD towards end of pregnancy. IRD, stretch marks, varicose veins, BMI, waist circumference and parity at early stages of 2nd trimester were significantly associated with IRD at gw 37.