Treatment with extended-release naltrexone: Risk of relapse to addictive substances and need of treatment duration in opioid dependent patients

Abstract

Bakgrunn

Avhengighet av opioider betraktes som en kronisk tilbakevendende lidelse som medfører økt risiko for tilbakefall og overdosedødsfall. Å utvide tilgangen til behandling for avhengighet er en vesentlig del av en helhetlig respons. Den mest brukte behandlingsmetoden for opioidavhengighet er legemiddelassistert rehabilitering (LAR), som inkluderer metadon og buprenorfin. Et alternativ til denne metoden er fullstendig avrusning og oppstart på opioid-beskyttende medisiner, slik som langtidsvirkende naltrekson. Denne medisinen er en fullstendig opioidantagonist og tilbyr farmakologisk beskyttelse mot tilbakefall og overdose. En injeksjon med langtidsvarende naltrekson gir beskyttelse som varer i en måned.

I denne studien har vi undersøkt risikoen for tilbakefall til heroin og andre ulovlige opioider hos pasienter med opioidavhengighet som ble behandlet med enten langtidsvirkende naltrekson eller daglig buprenorfin. I tillegg undersøkte vi eventuelle kompenserende økninger i forbruket av ulovlige stoffer utover opioider samt alkohol under både en randomisert klinisk studie og en påfølgende oppfølgingsstudie. Gitt mangelen på langtidsdata om XR-NTX og fraværet av etablerte retningslinjer for nødvendig behandlingsvarighet, hadde studien vår også som mål å fastslå pasientenes opplevde behov for forlenget behandling med XR-NTX og å vurdere resultatene av slik utvidet terapi.

Metode

Vi gjennomførte en åpen, randomisert klinisk studie ved fem urbane klinikker for behandling av avhengighet og avgiftning i Norge. Pasientene ble tilfeldig tildelt enten intramuskulær injeksjon med langtidsvirkende naltrekson eller daglig buprenorfin med nalokson, plassert under tungen, i en periode på 12 uker, med mulighet for å fortsette behandlingen med langtidsvirkende naltrekson i ytterligere 36 uker. Etter dette ble det satt i gang en prospektiv kohortstudie som fulgte opp ettårsstudien av XR-NTX, der pasientene kunne velge å fortsette behandlingen med XR-NTX etter eget ønske i opptil 104 uker.

Resultater

I artikkel II presenterte vi funn fra en studie hvor 58 pasienter fullførte det opprinnelige studiet på 48 uker, og av disse ønsket 50 å fortsette behandlingen med XR-NTX. Gjennomsnittlig behandlingstid var 44 uker, denne varierte fra 8 til 104 uker. Av alle pasientene rapporterte 70% at de ikke hadde brukt opioider i løpet av studien, og tilfredsheten med behandlingen, samt sannsynligheten for å anbefale behandlingen til andre var veldig høy. Gjennomsnittlig trang eller «sug» til opioider var svært lav gjennom hele studien. Det ble ikke rapportert om alvorlige bivirkninger blant pasientene i de første tre månedene etter at studien var avsluttet. Artikkel III viste at risikoen for første tilbakefall og risikoen for tilbakefall generelt til heroin og andre ulovlige opioider begge var betydelig lavere i XR-NTX-gruppen sammenlignet med BP-NLX-gruppen. I oppfølgingsstudien, der alle deltakende pasienter mottok XR-NTX, var risikoen for tilbakefall lav og stabil i begge grupper. Artikkel IV viste at det ikke var tydelige forskjeller mellom de to randomiserte gruppene når det gjaldt risiko for første tilbakefall til alkohol, amfetamin, benzodiazepiner eller cannabis. Vi fant de samme resultatene i oppfølgingsstudien mellom de som fortsatte med XRNTX og de som byttet til XR-NTX etter 12 ukers perioden. Det var heller ingen tydelig sammenheng mellom første tilbakefall til ulovlige opioider og første tilbakefall til ikke-opioide avhengighetsskapende stoffer. I begge studieperiodene var gjennomsnittlig tid i studien lengre blant de som fikk tilbakefall til ikke-opioide avhengighetsskapende stoffer enn de som ikke gjorde det.

Konklusjon

Funnene fra disse studiene dokumenterer hvor effektiv XR-NTX er i langtidsbehandling av opioidavhengighet. Det er verd å legge merke til at en stor andel av pasientene valgte å fortsette behandlingen med langtidsvirkende naltrekson, noen opptil 104 uker, noe som understreker aksepten av denne medisinen blant pasientene. Dette valget blir ytterligere bekreftet av den betydelige andelen som ikke hadde brukt opioider (70%), kombinert med høy behandlingstilfredshet og en markant reduksjon i trang etter opioider.

I tillegg viste den sammenlignende analysen en betydelig redusert risiko for tilbakefall til heroin og annen ulovlig opioidbruk i XR-NTX-gruppen sammenlignet med BP-NLX-gruppen, noe som bekrefter XR-NTX sin overlegne effektivitet i å forebygge opioidtilbakefall. Denne lave risikoen varte ved også under oppfølgingsfasen der alle deltakerne mottok XR-NTX; en konsekvent lav og stabil risiko for tilbakefall.

Langtidsvirkende naltrekson er effektivt i langtidsbehandling av opioidavhengighet, og viser lave tilbakefallsrater og høy behandlingstilfredshet blant pasienter. Disse resultatene taler for en bredere bruk av XR-NTX i behandling av opioidavhengighet.

Background

Opioid dependence is considered a chronic relapsing disorder that carries an increased risk of repeated intoxication and overdose deaths, and expanding access to addiction treatment is an essential component of a comprehensive response. The most used therapeutic modality for opioid addiction is opioid agonist treatment (OAT), including methadone and buprenorphine. An alternative to this approach is complete detoxification and induction to antagonist medication, like extended-release naltrexone (XR-NTX). This medication is a full opioid antagonist and offers pharmacological protection against relapse, re-dependence and overdose. An injection with XR-NTX lasts for one month.

We investigated the relapse risk to heroin and other illicit opioids among patients with opioid dependence treated with either XR-NTX or BP-NLX. Additionally, we evaluated any compensatory increases in the consumption of non-opioid illicit substances and alcohol during both a randomised clinical trial and a subsequent follow-up study. Given the paucity of long-term data on XR-NTX and the absence of established guidelines regarding the necessary duration of treatment, our study also aimed to ascertain patients' perceived need for prolonged treatment with XR-NTX and to assess the outcomes of such extended therapy.

Methods

We conducted a multicentre, open-label randomised clinical trial across five urban addiction treatment and detoxification clinics in Norway. Patients were randomised to receive either intramuscular extended-release naltrexone hydrochloride (380 mg/month) or daily sublingual buprenorphine-naloxone (8-24/2-6 mg) for a duration of 12 weeks, with an option to continue treatment with extended-release naltrexone for an additional 36 weeks. Subsequently, a prospective cohort study was initiated following the one-year study of XR-NTX, wherein patients could opt to continue receiving XR-NTX treatment at their discretion for up to 104 weeks.

Results

Paper II presented findings showed that of the 58 patients who finished the parent study, 50 wanted to continue their treatment with XR-NTX, with a median prolonged treatment time of 44 weeks, ranging from 8-104 weeks. Of all the patients 70% reported no use of opioids during the study, and the mean scores for treatment satisfaction and recommending treatment to others were very high. The mean opioid craving score was very low throughout the study. No serious adverse events were reported among the patients during the first three months after study completion. Paper III reports that the risk of first relapse and risk of any relapse to heroin and other illicit opioids were both significantly lower in the XR-NTX group compared with the BP-NLX group. In the follow-up, where all participating patients received XR-NTX, the risk of relapse was low and stable in both groups. Paper IV showed that there were no significant differences between the two randomised groups in the risk of first relapse to alcohol, amphetamines, benzodiazepines, or cannabis. We found the same results in the follow-up between those continuing XR-NTX and those switching to XR-NTX after the trial period. There was no significant association between first relapse to illicit opioids and first relapse to non-opioid addictive substances. In both study periods, the mean time in the study was longer among those relapsing to nonopioid addictive substances than those who did not.

Conclusion

The findings from these studies provide robust evidence supporting the effectiveness of extended-release naltrexone (XR-NTX) in the long-term treatment of opioid use dependence. Notably, a significant proportion of patients chose to continue with XR-NTX treatment, some for up to 104 weeks, underscoring its acceptability among patients. This choice is further strengthened by the substantial abstinence rate (70%) from opioids observed, coupled with high treatment satisfaction and a marked reduction in opioid cravings. Additionally, the comparative analysis revealed a significantly reduced risk of relapse to heroin and other illicit opioid use in the XRNTX group compared to the BP-NLX group, affirming XR-NTX's superior efficacy in preventing opioid relapse. This was consistent even during the follow-up phase where all participants received XR-NTX, with a consistently low and stable risk of relapse.

Extended-release naltrexone is effective in the long-term management of opioid dependence, demonstrating low relapse rates and high treatment satisfaction among patients. These results advocate for the broader adoption of XR-NTX in opioid dependence treatment protocols, considering its benefits in maintaining sobriety and quality of life for affected individuals.