Antidepressant drug treatment and follow-up of depression in general practice : Register-based studies of variation across sociodemographic groups

Abstract

Depresjon er en vanlig psykisk lidelse som rammer om lag 300 millioner mennesker på verdensbasis, og har store konsekvenser for enkeltindivider og på samfunnsnivå. Kvinner, eldre og personer fra grupper med lav sosioøkonomisk status har økt risiko for å utvikle depresjon. Land med universell helsetjeneste, som Norge har som mål å tilby likeverdige helsetjenester til alle innbyggere, uavhengig av sosioøkonomisk bakgrunn. Verdens Helseorganisasjon (WHO) har anbefalt å innlemme helsehjelp for personer med psykiske lidelser i eksisterende helsetjenester for å øke tilgjengeligheten. Fastleger er ofte den første kontakten deprimerte personer har med helsevesenet, og spiller derfor en avgjørende rolle i depresjonsbehandling. Imidlertid er det lite kunnskap om hvordan depresjonsomsorg i allmennpraksis varierer med pasienters sosiale bakgrunn.

Det overordnete formålet med denne doktorgradsavhandlingen var å undersøke variasjon i depresjonsomsorg i norsk allmennpraksis på tvers av ulike sosiodemografiske grupper og hvorvidt dette kan indikere uønsket variasjon.

Vi gjennomførte tre kohortstudier med koblete registerdata fra tidsrommet 01.01.2010-31.12.2016, hvor studiepopulasjonen var voksne pasienter med en ny depresjonsdiagnose i allmennpraksis.

I Studie I undersøkte vi sammenhengen mellom pasienters utdanningsnivå og antidepressiv legemiddelbehandling blant 49 967 pasienter med en ny depresjonsdiagnose. Det var flere kvinner enn menn som fikk depresjonsdiagnose av fastlegen, mens andelen som ble behandlet med legemidler var noe høyere hos menn. Et viktig funn var at høyt utdannete kvinner hadde lavere sannsynlighet for å motta legemiddelbehandling enn lavt utdannete kvinner, selv etter det ble justert for alder. Blant menn ble det imidlertid ikke funnet noen utdanningsforskjeller i legemiddelbehandling. I tillegg fant vi at de yngste og eldste pasientene hadde høyere sannsynlighet for legemiddelbehandling sammenlignet med andre aldersgrupper.

I Studie II undersøkte vi sammenhengen mellom pasienters alder og utdanning og oppfølging hos fastlege eller psykisk helsevern i løpet av 90 dager fra første uthenting av legemiddel mot depresjon. Studiepopulasjonen omfattet 17 000 pasienter med en ny depresjonsdiagnose som startet medikamentell behandling. I strid med internasjonale retningslinjer hadde kun 28% av studiepopulasjonen oppfølgingskontakt innen 2 uker. Eldre eller lavere utdannete menn og kvinner hadde senere kontakter enn de yngre eller høyere utdannete. Blant pasienter med fastlegekonsultasjon var andelen som fikk samtaleterapi hos fastlege høyere blant de yngre og høyere utdannete.

I Studie III undersøkte vi oppfølgingskonsultasjoner og legemiddelbehandling blant 256 956 pasienter med en ny depresjonsdiagnose i Norge og 25 804 pasienter i Nederland. Pasienter i Nederland hadde lavere sannsynlighet for å ha oppfølgingskonsultasjoner med fastlege enn pasienter i Norge; forskjellene var størst blant pasienter i aldersgruppen 18-59 år. Det ble ikke funnet noen forskjeller mellom landene når vi inkluderte konsultasjoner med MHN i Nederland. Aldersstratifiserte analyser viste imidlertid at pasienter 60 år og eldre i Nederland hadde større sannsynlighet for oppfølging i allmennpraksis enn tilsvarende aldersgruppe i Norge.

Konklusjon

Resultatene fra de tre studiene viser at fastlegers depresjonsomsorg varierer med pasienters sosiodemografiske kjennetegn. Lavt utdannete og eldre pasienter får mer legemiddelbehandling, men mindre oppfølgingskontakter og samtaleterapi sammenlignet med yngre og høyere utdannete pasienter. Disse funnene tyder på forskjellsbehandling som klinikere bør være oppmerksomme på for å unngå utilsiktet ulikhet. Forskjeller i oppfølging på tvers av landene indikerer at organisering av psykisk helsevern i primærhelsetjenesten påvirker depresjonsomsorgen.

Depression is a common mental disorder, affecting around 300 million people globally, with a major impact on individual and societal levels. Women, older people, and lower socioeconomic groups are at increased risk of developing depression. Countries with universal healthcare, such as Norway, aim to provide equitable healthcare services to all citizens, regardless of their socioeconomic status. The World Health Organization (WHO) has recommended integrating mental healthcare into existing care settings to increase availability. General practitioners (GPs) are often the first contact depressed people have with the healthcare system, and thus play a crucial role in the treatment of depression. However, knowledge is scarce about how depression care in general practice varies with patients’ sociodemographic characteristics.

The main purpose of this thesis was to investigate variation in the provision of depression care in Norwegian general practice across sociodemographic groups, and whether the findings may indicate unwarranted variation.

We conducted three cohort studies using linked registry data for the period 01.01.2010 - 31.12.2016. The study populations were adult patients with a new depression diagnosis in general practice.

In Study I, we investigated the association between patients’ educational level and antidepressant drug treatment in 49,967 patients with a new depression diagnosis. While GP-diagnosed depression was considerably more prevalent among women, the proportion being treated with drugs was slightly higher among men. A novel finding was that highly educated women were less likely to receive medication than lower educated women, even after adjusting for age. No educational differences were found for men. Finally, the youngest and the oldest patients were the age groups most likely to receive depression drugs

In Study II, we examined the association of patients’ age and education with GP consultation and/or mental healthcare specialist contact within 90 days of the first drug collection. The study population comprised 17,000 patients with a new depression diagnosis who started medication. Contrary to international guidelines, only 28% of the study population had follow-up contacts within 2 weeks. Older or less educated men and women had later contacts than the younger or more educated. Among patients with a GP consultation, the proportion who received talking therapy from their GP was higher among younger and more highly educated patients.

In Study III, we examined follow-up consultations and antidepressants provided to patients with a new depression diagnosis in Norway (n=256,956) and the Netherlands (n=25,804). Dutch patients were less likely to receive consultations with GP than patients in Norway; differences were greatest among those aged 18–59 years. No cross-national differences were found when comparing consultations in GP practices, including mental health nurse consultations in the Netherlands. However, in age-stratified analyses, Dutch patients 60 years and older were more likely to be followed up. Patients in the Netherlands compared to Norway were more likely to receive antidepressants.

Conclusion

The results from the three studies show that GPs’ depression care varies with patients' sociodemographic characteristics. Patients with lower education or older age receive more antidepressant medication but less follow-up contacts compared to younger and more highly educated patients. These findings suggest differential treatment approaches that GPs should be aware of to avoid inequity in provision of depression care. The cross-country differences in follow-up indicate that the organisation of primary mental health care affects the provision of depression care.