Grenser for tvang. Om sosialtjenestens rolle i bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere

Abstract

Discretion limits in cases about compulsory interventions is the Stein Rokkan Center for Social Studies first report from the evaluation of the Social Service Act Sections 6-2, 6-2a and 6-3, funded by the Norwegian Directory of Health. The report studies the role of the social services in cases on compulsory intervention towards adult substance abusers, under Sections 6-2 and 6-2a. In Norway, the formal decision for compulsory drug treatment is made by the County Board for Social Cases (Fylkesnemnda), a local board of social welfare. The municipality handles the cases through the social security office. Section 6-2 requires that the social services commit a substance abuser to treatment if the person, due to ongoing misuse, is seriously jeopardizes his/her physical or psychological health. Section 6-2a makes it possible to institutionalize a pregnant substance abuser by force for the whole period of the pregnancy. Compulsory action may be implemented if it seems highly probable that the child would be born with injuries as a result of the mother’s substance abuse, and when voluntary efforts are insufficient. Though compulsory detention has been used in restricted manners, there has been a significant increase in the number of cases during the last ten years. In this report we explore this development by investigating how the social service agencies handle these cases and how coercion is justified during the decision-making process. In matters regarding application of Sections 6-2 and 6-2a we found great differences both between counties, municipalities, social services offices and among the social workers. Variations in organizational factors such as leadership, human recourses, division of labour and administrative tools determine and limit the extent to which compulsory commitment is initiated. The social workers are positive when it comes to detention of pregnant substance abusers (Section 6-2a), and they have no difficulties in interpreting or practicing the law. In Section 6-2 cases, however, we found that they gained a more positive attitude towards compulsory detention of adult substance abusers, although this varies. The most decisive factor in the application of the law is that to help individuals in a life-threatening situation. Detention of pregnant clients is justified by the consequences of the substance abuse on the foetus. An understanding of the law which focuses on diagnosed drug and alcohol related illness, gives the Specialist healthcare service a powerful role, because of their medical and psychiatric expertise. Also the social workers find it easier morally to intervene when they have a medical justification for the intervention, even though they risk damaging the relation with their clients. The problem with applying Section 6-2 as a way to intervene in emergency cases to prevent serious health damage and/or deadly outcome, is that the laws long-term goal to overcome misuse and motivate to further voluntary treatment fails. People with severe health problems does not necessarily profit from compulsory detention in the long term. The management of the actual detention is often challenging and represents a critical point, with sometimes fatal outcomes. Assistance by uniformed police, handcuffs, remand into custody and extensive use of force occurs often, and leads to unnecessary violations and has negative effects for the institutionalization of the substance abusers. Gendered practices in the social services are also highlighted in the report. While women constitute only between 25 and 30 % of the injection drug users in Norway, they stand for more than half of the compulsory interventions under Section 6-2. The fact that women are overrepresented can be explained by the fact that they more frequently are in contact with the social- and health care system. While the majority of the social workers are women themselves, there are more likely to occur gender specific identifications and more intimate communication with female clients than others. This gendered client–helper relation produce more worries for drug addicted women’s life situation and construct them as less autonomous and more vulnerable than men. The relation between the social services and the Specialist Healthcare Service can overall be characterized as tensed. A well developed collaboration between the two services is crucial in cases concerning compulsory intervention. However, the study reveals lack of and problematic collaboration in most regions and municipalities, although with some variations. Remarkably many social workers know very little about what the nearby institutions have to offer for different groups of clients. A significant problem between the two service levels is that economic barriers between the different health regions prevent free flow of patients. Some of the substance abusers do not have any offer to further treatment on voluntary basis when the compulsory intervention is finished, even though they are motivated. If there are no arrangements that secure the patients rights to further treatment, the purpose of the detention fails. However, the most critical factor under the present conditions, is the legal protection of patients with dual diagnoses. A «blame game» has developed between the social services – the psychiatric specialist healthcare services and the specialist substance abuse services, fighting over which services are responsible for these patients. This especially vulnerably group of clients often experience problems in getting admission at all, and if they are admitted, they suffer from a lack of treatment addressing their specific needs.

Grenser for tvang har vi kalt denne første delrapporten som er en del av Uni Rokkansenterets evaluering av lov om sosiale tjenester §§ 6-2, 6-2a og 6-3. Med utgangspunkt i en kvalitativ intervjuundersøkelse av 29 ruskonsulenter ved 20 NAV/sosialkontor og 26 aktører i den øvrige tiltakskjeden som på ulike måter samarbeider med sosialtjenesten i dette arbeidet, har vi sett nærmere på hvilke forhold som preger lovanvendelsesprosessen og setter grenser for sosialarbeiderens skjønnsutøvelse i bruk av tvang overfor voksne rusmiddelmisbrukere med hjemmel av sos.tj.loven §§ 6-2 og 6-2a. Vi følger saksgangen frem til innleggelsen i institusjon. Tidligere undersøkelser viser at tvang benyttes i beskjeden grad, men at bruken har økt de siste årene, og vi ønsket å finne årsaker til dette. Vi fant at det er store variasjoner mellom både ulike kontor og ulike saksbehandlere i anvendelsen av tvangslovgivningen, og at det er et problem at rivalisering mellom forvaltningsnivåer og yrkesgrupper setter grenser for tvang og fører til at tvangslovgivningen praktiseres ulikt både mellom ulike bydeler, byer, kommuner og helseregioner. Et generelt problem i tvangens forvaltning er at vi har observert en stor mangel på samarbeid og erfaringsutveksling internt i sosialtjenesten og mellom tjenestenivåene. Måten sosialkontorene er organisert på har betydning for bruk av tvang som virkemiddel i rusarbeidet. Organisatoriske forhold som arbeidsdeling, personalressurser, bruk av ulike standardiseringsverktøy og ledelse har innflytelse på utøvelsen av yrkesrollen i arbeidet med tvangslovgivningen. Vi finner tre hovedtyper av organisasjonsformer i vårt utvalg: Bestiller–utfører-kontoret, spesialistkontoret og prosjektkontoret. Bestiller–utfører-kontoret benytter lite tvang fordi dette er en organisasjonsmodell som fører til at de vedtaksansvarlige er mindre tett på brukerne. Den administrative adskillelsen av bestillerne og utførerne fører til en yrkesdeling i sosialtjenesten som ser ut til å gi dårlige forutsetninger for kommunikasjon mellom de vedtakspliktige byråkratene og de mer brukernære sosialarbeiderne. Samtidig fører dyrking av den juridiske saksbehandlerrollen som bestillerenheten legger opp til, til en større grad av likhetsorientert regelstyre i sosialt arbeid. Spesialistkontoret er kjennetegnet ved en klar arbeidsdeling og rom for å gi noen sosialarbeidere anledning til å spesialisere seg på tvang. Tvangsspesialiseringen gjør at det er opparbeidet god kunnskap om både rettsområdet og saksbehandlingsarbeidet, og at det er utviklet tette samarbeidsforhold med den øvrige tiltakskjeden i tvangssakene. Dette er forhold som gjør terskelen for å bruke tvang mindre. Disse kontorene har flere tvangssaker enn de andre. Problemet er at tvang kan bli en mer standardisert løsning, uten at frivillige tiltak blir prøvd i tilstrekkelig grad. En slik spesialistorganisering forhindrer likevel en pulverisering av ansvar, ved at sakene så tydelig forankres hos en eller få sosialarbeidere ved kontorene. Samtidig er det en fare for at det lett kan oppstå paternalistiske behandlingsallianser og informasjonsutveksling bak klientens rygg. Prosjektkontoret utmerker seg med en fleksibel organisasjonsmodell, og prøver ut og benytter seg av et spekter av ulike lav- og høyterskeltiltak for rusklienter i særlig sårbare livssituasjoner. Prosjektmidler og prosjektstillinger gir godt med ressurser, fleksibel problemløsning og tett klientoppfølgning, noe som gjør at det ved disse kontorene benyttes mye frivillige tiltak, og i mindre grad tvang. Prosjektene er ofte kortvarige og flyktige, og prosjektarbeid med løse rammer kan gjøre tildelingen av tjenester mer avhengig av tjenesteyterens personlige oppfatninger. Prosjektkontorene kan karakteriseres som polyfone organisasjoner som må sjonglere mellom et flertall av koder/instrukser. For brukeren kan en slik organisasjonsmodell gjøre det vanskeligere å forutse sin egen rettsstilling, i og med at tildelingen av tjenester er mindre likhetsbasert. Vi finner også at egenskaper og forhold knyttet til den enkelte regelanvenderen har betydning for tvangsbruken. Det er store variasjoner i den enkelte sosialarbeiderens lovforståelse, kunnskap og holdninger til bruk av tvang. Imidlertid defineres loven som omhandler tvang mot gravide rusmiddelmisbrukere, § 6-2a, som relativt klar og lett anvendelig. Fosteret er primærklienten for sosialtjenesten og fokuset på fosteret gjør at sosialarbeideren har få betenkeligheter med å bruke tvang når det er nødvendig. Vurderingen av om § 6-2a skal komme til anvendelse handler i praksis i stor grad om en administrering av urinprøvekontrolltiltak. Generelt praktiserer ruskuratorene en lav toleranse for ethvert form for rusinntak for å unngå en risiko for fosterskade, men dette kan også være et uttrykk for liten kunnskap om forskjeller mellom ulike rusmidler og fosterskade. Samtidig er det å praktisere en nær nulltoleranse et uttrykk for en streng lovtolkning som ikke nødvendigvis er forskriftsmessig, og som gir mindre rom for å ivareta kvinnens behov for omsorg, hjelp og veiledning i en vanskelig situasjon. Et problem i arbeidet med § 6-2a er at det generelt sendes alt for få bekymringsmeldinger. Helsepersonell er ofte ikke bevisst sin melde- og opplysningsplikt til sosialtjenesten i de tilfellene hvor det er grunn til å tro at gravide misbruker rusmidler på en slik måte at det er sannsynlig at barnet blir født med skade. Mens 6-2a fremstilles som lett anvendelig, er holdningene til og tolkningen av formålet med § 6-2 langt mer omstridt. Det er en stor usikkerhet knyttet til når særlig hensiktsmessighetskriteriet er oppfylt; når det er sannsynlig at rusmiddelmisbrukeren vil nyttiggjøre seg tvangen ved å bli motivert for frivillig behandling. Alvorlig fare for en rusmiddelmisbrukers liv og helse fremstilles som utslagsgivende i ruskuratorenes rettspraksis. Tvangen begrunnes med et paternalistisk omsorgshensyn som omfatter en forpliktelse til å gripe inn og hjelpe mennesker i en vanskelig livssituasjon som det antas ikke er i stand til å vite sitt eget beste. Vekt på omsorgsetiske hensyn om livredning og helsefremme fører til mer tvangssaker. Tvang blir da primært fremstilt som et virkemiddel for livsforlengelse i en krisesituasjon, mer enn et redskap for å tilrettelegge og motivere for frivillig behandling. Rusmiddelmisbrukere som har de alvorligste helseproblemene profitterer ikke nødvendigvis best på tvang i henhold til lovens formål. Faren ved å gjøre helsekriteriet til en katalysator for tvang er at loven blir et virkemiddel til å avverge en akutt krise, mer enn å sørge for å oppnå et langsiktig mål om et rusfritt liv. Diagnoser på alvorlige og livstruende helseproblemer blir katalysator for iverksettelsen av tvangstiltak. Slik får ruskuratoren avlastning i sin lovpraksis og hjelp til å løse en potensiell rollekonflikt ved at moralske problemer med å bruke tvang dempes, elimineres eller skjules i en begrunnelse av å bidra til helsefremme. Sosialfaglige mindreverdskomplekser fører til en unnfallenhet og til en vegring mot å ta ansvar for å kjøre sak, uten å ha støtte fra spesialisthelsetjenesten. Et uttrykk for dette er at de sjelden fremmer sak på eget initiativ, og at de har gjort seg avhengig av bekymringsmeldinger for å se tvang som en mulighet. Variasjoner i anvendelsen av § 6-2-tvang har også sammenheng med store holdningsforskjeller. Mange er ambivalente til bruk av tvang, men likevel går tendensen i positiv retning, noe som kan bidra til å forklare en økt bruk av tvang. Lederen har en viktig funksjon i de kollegiale meningsdannelsesprosessene på det enkelte kontor ved å gi sterke føringer på tvangsbruken. Store holdningsforskjeller er uansett problematisk fordi det ofte fører til en mer vilkårlig tvangsanvendelse. Vi finner at interne forvaltningskontrollordninger er mangelfulle eller som oftest helt fraværende, og dette bidrar til å gjøre at personlige oppfatninger hos tjenesteyteren kan få store utslag i bruken av tvang. Selve innleggelsen betraktes ofte som et kritisk øyeblikk, hvor partenes motstridige interesser kommer til uttrykk. Vi har sett nærmere på hvordan ruskonsulentene administrerer innleggelsessituasjonen, hvilken rolle politiet spiller, og hvilke yrkesetiske problemstillinger som aktualiseres under innleggelsen. Vegring mot tvang blant ruskuratorene relaterer seg til den dramatiske opplevelsen av selve innleggelsen. De hevder at særlig innleggelsessituasjonen skal ødelegge relasjonen til klienten, og dette skaper en terskel for bruk av tvang. Det er likevel svært få av ruskuratorene som rapporterer om at relasjonen har blitt skadelidende på lang sikt. Frykten for relasjonsskade er ikke et holdbart argument mot bruk av tvang. Samtidig er valget av en politistyrt innhenting, bruk av uniformert politi, håndjern, direkte makt og til og med varetektsfengsling i påvente av plass problematisk og kan heller bidra til å skjerpe enn å avhjelpe denne yrkesetiske rollekonflikten. Forvirring knyttet til at det er en sterk sammenblanding av rekvisitter og virkemidler fra straffe- og behandlingssystemet er uheldig. Det skapes et unødvendig stort drama som påfører rusmiddelmisbrukeren krenkelser, og gir en dårlig start på institusjonsoppholdet. Et annet forhold som har betydning i tvangens forvaltning er kjønnsdimensjonen. Unge jenter er overrepresentert i tvangsinnleggelsesstatistikken, selv om det er en overvekt av menn som står for det tunge rusmiddelmisbruket. Spørsmålet er hvorfor sosialarbeiderne anser at tvang er en bedre løsning for kvinner enn for menn, når langt flere av deres klienter med et alvorlig rusproblem er menn. Vi finner at oppfatninger om kjønn får konsekvenser i hvilket behov som blir sett og i hvilken hjelp som blir gitt, samtidig som at det er liten bevissthet rundt kjønnets betydning i forvaltningen av tvang blant ruskuratorene. I klient–hjelper relasjonen skapes kjønnede offerkonstruksjoner og identifiseringer som gjør kvinnelige rusmiddelmisbrukere til gjenstand for mer bekymring og oppmerksomhet enn mannlige rusmiddelmisbrukere. Sterkere tilbøyelighet for å bruke tvang mot kvinner kan ha sammenheng med en kjønnsrelatert identifisering siden de fleste sosialarbeidere er kvinner. Dette gjør at det blant annet er lettere å sette seg inn i og snakke om det som kan regnes som særlige kvinnerelaterte problemer. Prostitusjon er et slikt tema som fører til offentlig forargelse og sympati. Flere forklarer også denne kjønnsforskjellen med at menn oftere er i fengsel og at dette fører til en rekke konstruktive brudd i ruskarrieren som virker helsefremmende. En utbredt kjønnsstereotypisk oppfatning blant ruskonsulentene er at rusen har en mer problematisk dominans over livet til kvinnene. Rusen blir i større grad for kvinner knyttet til forestillinger om at dette er et konstant og gjennomgripende problem som frarøver hennes autonomi. Likevel er det ingenting som tyder på at kvinner nyttiggjør seg tvang bedre enn menn. Dette skaper kjønnede tiltaksløp basert på oppfatninger som ikke alltid fører frem. En bevisstgjøring blant sosialarbeiderne på kjønnede forestillinger og offerdiskurser som verserer i egen etat, kan bidra til å korrigere for uheldige konsekvenser av disse kjønnsforskjellige praksisene. Samarbeidsforholdet til behandlingsinstitusjonene som tar i mot rusmiddelmisbrukere på tvang, setter også grenser for arbeidet med tvang. Vi finner imidlertid store variasjoner i ruskonsulentenes vurderinger. Mens noen ruskonsulenter ikke har opplevd kapasitetsproblemer, vurderer kvaliteten i de nærliggende institusjonene som gode og samarbeidet som velutviklet, påpeker mange at det er for tids- og arbeidskrevende å finne egnede institusjoner. Et generelt mønster er at både kvaliteten, kapasiteten og samarbeidet vurderes å være bedre i større enn i mindre helseregioner. Mange av ruskonsulentene har samtidig påfallende lite kjennskap til kvaliteten på institusjonene som tar i mot på tvang, men vurderingene blant de som har kjennskap går i kritisk retning. Det er særlig mangel på tilrettelagte institusjoner for gravide rusmiddelmisbrukere, alkoholmisbrukere, og dobbeltdiagnosepasienter som omtales som kritikkverdige. Et annet problem er at ordningen med kjøp av gjesteplasser ut av helseregionen koster mer enn tvangsplasser i egen region, og dette forhindrer pasientflyt mellom helseregionene. Den hyppige bruken av hastevedtak, særlig i forhold til § 6-2, ser ut til å øke samarbeidsutfordringene. Et forhold som vi mener fremstår som kritikkverdig er at ruskonsulentene rapporterer om at noen klienter ikke blir garantert frivillig plass etter at tilbakeholdet er opphørt. Dette gjør at lovens formål om motivasjon og tilrettelegging til frivillig behandling blir uten mening. Formålet med tvangen krever ordninger som forhindrer slike behandlingsbrudd for denne sårbare gruppen. De vanskeligste sakene ruskonsulentene har gjelder rus–psykiatri pasienter. Disse pasientene har ofte problemer med å få tilbudt tvangsplass, og mange av de som får plass blir skrevet raskt ut, eller møter en avdeling som i liten grad er tilrettelagt for deres behov. Disse svært vanskeligstilte og syke klientenes rettsvern synes særlig kritikkverdig under de rådende samarbeidsforhold og institusjonstilbud.