Twin Pregnancies: Long-term Maternal Mortality, Birthweight in Subsequent Pregnancy and Adverse Pregnancy Outcomes in Next Generation

Abstract

Bakgrunn: Tvillingsvangerskap har vært mindre studert enn svangerskap med enkeltfødte. Ved å bruke populasjonsbaserte registerdata ønsket vi å belyse sammenheng mellom tvillingsvangerskap, reproduksjon og langtidsdødelighet.

Mål: Den første målsetningen var å undersøke om kvinner med tvillingsvangerskap hadde høyere kardiovaskulær dødelighet sammenlignet med kvinner med enkeltfødsler (artikkel I). Den andre målsetningen var å studere fødselsvekt i påfølgende enkeltfødte barn etter et første svangerskap med tvillinger eller enkeltfødte (artikkel II). Den tredje målsetningen var å undersøke om kvinner som selv var født tvilling hadde økt risiko for svangerskapskomplikasjoner sammenlignet med enkeltfødte kvinner (artikkel III).

Materiale og metoder: Hovedkilden til analysene var Medisinsk fødselsregister i Norge (1967-2020, artikkel I-III) med kobling til Dødsårsaksregisteret (artikkel I) og Nasjonal utdanningsdatabase ved Statistisk sentralbyrå (artikkel I-III). Personnummer ble brukt til å knytte sammen alle fødsler til en mor. Overlevelsesanalyser (artikkel I), lineære regresjonsmodeller (artikkel II) og generaliserte lineære modeller (artikkel III) ble brukt til å beregne hasard ratio (HR), gjennomsnittlig forskjell og relativ risiko (RR) med 95 % konfidensintervaller (KI) justert for mulige konfunderende faktorer. Alle statistiske analyser ble utført ved bruk av STATA (StataCorp LLC, College Station, Texas).

Resultater: Kvinner med kun ett svangerskap, tvilling eller enkeltfødt, har økt risiko for kardiovaskulær dødelighet (henholdsvis justert HR 1.72, 95% KI 1.21-2.43 og 1.92, 1.78-2.07) sammenlignet med kvinner med tre svangerskap med enkeltfødte. Kvinner med et første tvillingsvangerskap som fortsatte reproduksjonen har ikke økt risiko for kardiovaskulær dødelighet (justert HR 0.76, 0.48-1.19) sammenlignet med referansepopulasjonen som var kvinner med tre enkeltfødte. Kvinner med tvillingsvangerskap og kvinner med svangerskap med enkeltfødte får barn med sammenlignbar fødselsvekt i det påfølgende svangerskapet. Kvinner som selv var født som tvilling har ikke økt risiko for svangerskapskomplikasjoner som svangerskapsforgiftning (justert RR 1.00, 0.93-1.09), prematur fødsel (justert RR 0.96, 0.90-1.02) og perinatalt tap (justert RR 1.00, 0.84-1.18) i egne svangerskap sammenlignet med kvinner som var enkeltfødt.

Konklusjoner: Til tross for at tvillingsvangerskap er klinisk mer komplisert og utfordrende, peker våre resultater mot at kvinner med tvillingsvangerskap ikke har økt dødelighet av kardiovaskulær sykdom, sammenlignet med kvinner med enkeltfødte. Videre finner vi at kvinner med et første tvillingsvangerskap får barn med sammenlignbar fødselsvekt som kvinner etter et svangerskap med enkeltfødte. Kvinner som selv var født som tvilling har ikke økt forekomst av svangerskapskomplikasjoner.

Background: Twin pregnancies are common but have generally been less studied compared to singleton pregnancies. Using population-based national registry data we were able to study twin pregnancies for better understanding on how their reproductive and obstetric history impact long-term mortality, birthweight in subsequent pregnancy and inter-generational association of adverse pregnancy outcomes.

Aims: The first aim was to investigate if women with twin pregnancies had increased risk of long-term cardiovascular disease mortality compared to women with singleton pregnancies (Paper I). The second aim was to study birthweight in subsequent singleton pregnancy after a first twin pregnancy compared to after a first singleton pregnancy (Paper II). Finally, the third aim was to compare the later risk of adverse pregnancy outcomes between twin-born women and singleton-born women in their own pregnancies (Paper III).

Material and Methods: The main data source was the Medical Birth Registry of Norway (1967-2020, Papers I-III) with linkage to The Cause of Death Registry (Paper I) and Statistics Norway (Papers I-III). The unique national identification number was used to link all births to a given mother, providing sibling and generational files. Cox regression proportional hazard models (Paper I), linear regression models (Paper II) and generalized linear models (Paper III) were used to calculate hazard ratio (HR), mean difference and relative risk (RR) with 95% Confidence Intervals (CI), adjusted for possible confounding factors. All statistical analyses were performed using STATA (StataCorp LLC, College Station, Texas).

Results: Paper I: Women with one lifetime pregnancy, twin or singleton, had increased risk of cardiovascular mortality (adjusted HR 1.72, 95% CI 1.21-2.43 and 1.92, 1.78-2.07, respectively), compared to women with three singleton pregnancies (reference population). However, women with a first twin pregnancy and continued reproduction did not have an increased risk of cardiovascular disease mortality (adjusted HR 0.76, 0.48-1.19) compared to the reference population. Adjusted HRs for cardiovascular mortality in women with one lifetime pregnancy with any complications were 2.36 (1.49-3.71) and 3.56 (3.12-4.06) for twin and singleton pregnancy, respectively. Paper II: Mean combined birthweight of first-born twins was more than 1000 grams larger than mean birthweight of first-born singletons. When comparing mean birthweight of subsequent singleton babies following a first twin pregnancy to a first singleton pregnancy, the adjusted mean difference was just 21 grams (5.2-36.7) Paper III: We found no increased risk for adverse pregnancy outcomes in twin-born women compared with singleton-born women’s later pregnancies adjusted RR for preeclampsia 1.00 (0.93-1.09), preterm delivery 0.96 (0.90-1.02) and perinatal loss 1.00 (0.84-1.18). Compared with singleton-born exposed to preeclampsia in utero, twin-born exposed to preeclampsia had lower risk of adverse outcomes in their own pregnancies; preeclampsia aRR 0.73 (0.58-0.91) and preterm delivery aRR 0.71 (0.56-0.90). Compared with preterm singleton-born women, preterm twin-born women did not differ in risk of preeclampsia (aRR 1.05 (0.92-1.21)), and perinatal loss (aRR 0.99 (0.71-1.37)) and had reduced risk of preterm delivery (aRR 0.83 (0.74-0.94)).

Conclusions: Despite twin pregnancies being clinically more complicated and challenging, we found that women with twin pregnancies did not have increased long-term cardiovascular disease mortality compared to women with singleton pregnancies. Women with first twin- or singleton pregnancies had offspring with comparable birthweight in the next pregnancy. Also, women born as twin did not have increased risk of adverse pregnancy outcomes in their own pregnancies.

Key words: pregnancy, twins, parity, multiples, maternal mortality, cardiovascular disease mortality, cohort data, birthweight, preeclampsia, preterm delivery, perinatal loss, inter-generation study.