Begreper i ledelsesforskriften. «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten»

Abstract

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten ble satt i kraft 1.januar 2017. Den avløste den såkalte «Internkontrollforskriften» fra 2003. Begrunnelsen for å utarbeide en ny forskrift var å klargjøre hensikten med forskriften for å øke oppfyllelsesgraden. Forskriften, forarbeidene og veilederen bruker begrepene «ansvar», «kvalitetsforbedring» og «styringssystem» på en måte som tyder på en noe annen definisjon og forståelse enn det som brukes i teori og praksis som omhandler administrasjon og ledelse. Det kan i så fall stå til hinder for forståelse og oppfyllelsesgrad. Målet med denne masteroppgaven har vært todelt. På den ene siden å klarlegge begrepene «ansvar», «kvalitetsforbedring» og «styringssystem» for å påvise avvik mellom forskriften og aktuell faglitteratur. På den andre siden har jeg gjort en systematisk undersøkelse av høringssvarene for å avdekke de fremtredende kommentarene til hvorfor den forrige Internkontrollforskriften ikke ble etterkommet godt nok. Veilederen til forskriften definerer begrepet ansvar til enten å være en psykisk opplevelse av å være forpliktet til noe eller et juridisk ansvar hvor man er rettslig forpliktet og hvor manglende oppfyllelse kan ende i rettsforhandling og dom. Dette gir en kategorisering av ansvarsbegrepet som strider mot andre utredninger og dermed muligens gjør at subjektene ikke forholder seg til det slik det er ønsket. Ansvarsbegrepet blir i gjennomgått litteratur forklart som bestående av tre dimensjoner kontroll, reaksjon og kommunikasjon. Profesjonsstudier har problematisert ansvarliggjøring av skjønnsutøvelse. Sentrale mekanismer i dette kan deles inn i strukturelle og epistemiske. Strukturelle mekanismer innebærer å begrense rommet for bruk av skjønn og deles i sanksjon, restriktiv, oppdelende, forsinkende og blokkerende modaliteter. Epistemiske mekanismer innebærer å understøtte og sikre skjønnsavgjørelsene når de må tas og deles i formende, støttende, motiverende, deliberative og deltagende modaliteter. Forskriften krever at styringssystemet skal avvike fra et typisk referansesystem og baseres på at alt i en helsevirksomhet skal være i en kontinuerlig forbedring. Referanse på forbedringsmetodikk og praktisk erfaring viser at mikrosystemer definert som avdelinger eller seksjoner kun kan holde et til to forbedringsprosjekt av gangen. Departementet mottok høringssvar fra 72 instanser hvorav 15 var uten merknad. Det ble da 57 høringssvar som kunne granskes. Årsaksforklaring til hvorfor Internkontrollforskriften ikke var etterfulgt grupperte seg til 5 typer. 19 av svarene mente at juridisk årsak i form av en dårlig forskriftutforming var grunnen. 18 mente årsaken lå i kultur og holdninger. Årsak i kompetanse, økonomi og kapasitet henger sammen og ble brukt i henholdsvis 18, 3 og 2 av svarene. Åtte høringssvar som inkluderte Statens Helsetilsyn mente entydig at den nye forskriften ikke ville medføre endring i oppfølging av forskriftens intensjon. De mente årsaken til at forskriften ikke ble fulgt opp heller lå i forhold som ikke kunne påvirkes av rettsregler. Den mest fremtredende forklaring var at helsevesenets kultur ikke hadde tatt til seg behovet for internkontroll som noe viktig og verdifullt. I tillegg ble det påpekt at aktiviteten var ressurskrevende. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten har en del mangler i å definere både hva et styringssystem og et kvalitetsforbedringssystem skal inneholde. Det er derfor usikkert om den vil dekke opp for de manglene som ble funnet i «Internkontrollforskriften» som den har avløst.

The regulation on management and quality improvement in the health care system was put into effect on january 1. 2017. It replaced the so-called "Internal control regulation".The justification for preparing a new regulation was to clarify the purpose behind the regulation to increase the degree of fulfillment. The regulation, the preparatory work and guide use the the concepts "responsibility", "accountability", "quality improvement" and "management system" in a way that suggest a different definition and understanding than found in the management litterature and use in practical management. In that case, it may be an obstacle to understanding and the degree of fulfillment. The goal of this master's thesis has been twofold. On the one hand, to clarify the concepts of «responsibility»,"accountability" «quality improvement» and «management system» in order to demonstrate discrepancies between the regulations and the relevant professional literature. On the other hand, I have carried out a systematic examination of the responses to the consultation in order to uncover the prominent comments as to why the previous Internal Control Regulations were not complied with well enough. The guide to the regulation defines the concepts of responsibility and accountability to be either a mental experience of being obliged to something or a legal responsibility where one is legally obliged and where non-fulfillment can end in a trial and judgment. This gives a categorization of the concept of responsibility and accountability that contradicts other studies and thus possibly means that the subjects do not relate to it. The concept of responsibility is explained as consisting of three dimensions of control, reaction and communication. Studies of proffesions have problematized the accountability of the exercise of discretion. Key mechanisms in this segment can be divided into structural and epistemic. Structural mechanisms involve limiting the scope for the use of discretion and are divided into sanction, restrictive, divisive, delaying and blocking modalities. Epistemic mechanisms involve supporting and securing discretionary decisions when they must be made and divided into formative, supportive, motivating, deliberative and participatory modalities. The regulations require that the management system should deviate from a typical reference system and be based on everything in a health business being in continuous improvement. Reference to improvement methodology and practical experience shows that microsystems defined as departments or sections can only hold one to two improvement projects at a time. The Ministry received consultation responses from 72 bodies, of which 15 were without comment. There were then 57 consultation responses that could be examined. Reason for why the "Internal Control Regulation" were not complied with was grouped into 5 types. 19 of the respondents thought that the legal reason in the form of a poor regulation was the reason. 18 believed the reason lay in culture and attitudes. Cause in competence, finances and capacity are related and were used in 18, 3 and 2 of the answers, respectively. Eight consultation responses that included the Norwegian Board of Health Supervision clearly believed that the new regulations would not entail a change in the follow-up of the regulations' intention. They believed that the reason why the regulations were not followed up was in circumstances that could not be affected by legal rules. The most prominent explanation was that the culture of the health care system had not addressed the need for internal control as something important and valuable. In addition, it was pointed out that the activity was resource-intensive. The regulation on management and quality improvement in the health care system have a number of shortcomings in defining both what a management system and a quality improvement system must contain. It is therefore uncertain whether it will cover the shortcomings found in the "Internal Control Regulation" which it has replaced.