Investigating executive functions as a target for psychological interventions in ADHD: : Exemplified through the use of Goal Management Training

Abstract

Bakgrunn Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) er en hyppig forekommende, og ofte livslang, tilstand som kan føre til vansker på mange områder. De som er rammet vil ofte oppleve negative utfall knyttet til selvbilde, utdanning, deltakelse i yrkeslivet, familie og nære relasjoner, sosial aksept, så vel som fysisk og psykisk helse. Nåværende behandling er typisk basert på behandling med sentralstimulerende legemidler som kan redusere mange av symptomene og vanskene forbundet med ADHD. Det finnes imidlertid fremdeles et stort behov for alternative, eller supplerende, behandlingsformer for de som ikke kan eller ikke ønsker å benytte slike medisiner, og for de som opplever en begrenset effekt av medikamentell behandling. ADHD hos barn, ungdom og voksne er videre forbundet med en lang rekke hyppig forekommende komorbiditeter. Disse inkluderer både emosjonelle forstyrrelser som depressive- og angstlidelser, så vel som tilstander knyttet til atferd og avhengighet slik som opposisjonell atferdslidelse (ODD) og tilstander som skyldes bruk av psykoaktive stoffer. Målsetningene for denne avhandling var derfor å 1) undersøke hvorvidt Goal Management Training (GMT) kunne være et potensielt nyttig supplement til eksisterende behandling for ADHD og 2) undersøke forholdet mellom eksekutive funksjoner (EFs) og vansker med emosjonsregulering.

Metode I Artikkel I undersøkte vi forholdet mellom ett aspekt av EF, nemlig arbeidsminne (WM), og emosjonell labilitet i et utvalg av barn med ADHD og et utvalg av barn med typisk utvikling. For å gjøre dette benyttet vi både foreldre-rapportering og nevropsykologiske mål. I Artikkel II undersøkte vi effekten av en intervensjon, GMT, som har som mål å styrke eksekutiv fungering, i et utvalg voksne med ADHD. Vi inkluderte nevropsykologiske tester så vel som selv-rapport knyttet til kognitiv-, hverdagslig-, og emosjonell fungering. I Artikkel III benyttet vi den reviderte Attention Network Test (ANT-R) for å undersøke en mulig mekanisme som kan ligge til grunn for endringene vi fant i Artikkel II.

Resultater I Artikkel I fant vi et omvendt forhold mellom foreldrerapporterte vansker med å kontrollere emosjonelle uttrykk og mål på både verbal- og spatial WM. Det vil si at høyere WM-kapasitet var forbundet med lavere nivåer av foreldrerapportert emosjonell labilitet. Det var imidlertid bare det komplekse målet på verbal WM som forble signifikant når vi kontrollerte for symptomer på ADHD og ODD. I Artikkel II fant vi forbedringer på flere utføringsmål knyttet til EF etter at deltakere hadde fullført GMT. De tydeligste forbedringene ble funnet på mål av inhibitorisk kontroll. Deltakerne rapporterte også om reduksjon i kjernesymptomer på ADHD, og forbedret kognitiv- og eksekutiv fungering i hverdagen, samt om en reduksjon i emosjonell impulsivitet og forbedret tilgang til emosjonsreguleringsstrategier. I Artikkel III fant vi forbedringer i et oppmerksomhetsnettverk knyttet til eksekutiv kontroll etter fullført deltakelse i GMT.

Konklusjon De rapporterte funnene støtter at GMT kan være en mulig nyttig intervensjon for voksne med ADHD og indikerer at positive effekter kan være knyttet til økt inhibitorisk kontroll, potensielt som følge av bedret fungering i oppmerksomhetsnettverket knyttet til eksekutiv kontroll. Videre indikerer resultatene at effekter også generaliseres til andre viktige aspekter ved fungering i hverdagen. Funn fra Artikkel I og II indikerer også at videre undersøkelser av forholdet mellom aspekter av eksekutiv fungering og emosjonell regulering kan være til nytte for personer med ADHD.

Background Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a prevalent, and often life long, disorder which may lead to impairments in many domains of life. Those affected often experience negative outcomes with regards to self-image, school achievement, employment, family- and intimate relationships, peer acceptance, as well as their physical and mental health. Current treatment, which is most often based on stimulant medications, can alleviate many of the symptoms and difficulties associated with ADHD. However, there is still a great need for alternative or additional treatment approaches to help those who are unable to use these medications, individuals who decide not to use pharmacological treatments, and for those persons who have inadequate response to pharmacotherapy. Furthermore, ADHD in both children, adolescents and adults is associated with a wide range of frequently occurring comorbidities. These include both emotional disturbances such as major depressive disorder and anxiety disorders, as well as disorders related to behaviour and dependence such as oppositional defiant disorder (ODD) and substance use disorders. As such, the main aim of this thesis was to 1) investigate whether Goal Management Training (GMT) could potentially be a useful supplement to existing treatments for ADHD and 2) study the relationship between executive functions (EFs) and difficulties in emotional regulation.

Methods In Paper I we investigated the relationship between one aspect of executive functioning, namely working memory (WM), and emotional lability in a sample of children with ADHD and a sample of typically developing children. To do so, we applied parent-report as well as neuropsychological measures. In Paper II we investigated the effects of an intervention, GMT, aimed at strengthening EFs, in a sample of adults with ADHD. We included neuropsychological tests as well as self-report measures of cognitive-, everyday- and emotional functioning. Finally, in Paper III, we used the revised Attention Network Test (ANT-R) to investigate a potential mechanism which may underlie the changes found in Paper II.

Results In Paper I, we found an inverse relationship between parent reported difficulties with controlling emotional expressions and measures of both verbal and spatial WM. That is, a higher WM capacity was associated with lower levels of parent reported emotional lability. However, only the complex measure of verbal working memory remained significant when controlling for symptoms of ADHD and ODD. In Paper II, we found improvements on several performance-based measures of EFs following GMT. The clearest improvements were found on measures of inhibitory control. The participating adults with ADHD also reported improvements on self-report measures of core symptoms of ADHD, everyday cognitive- and executive functioning, productivity and aspects of emotion regulation including reductions in emotional impulsivity and improved access to emotion regulation strategies. In Paper III we found improvements in an attentional network, namely the executive control network, following completion of GMT.

Conclusions The current findings show support for GMT as a potentially useful intervention for adults with ADHD and indicate that beneficial effects may be related to a strengthening of inhibitory control, possibly as a result of improved functioning in the executive control network. Furthermore, results indicate that results generalize to other important aspects of everyday life. Findings from Papers I and II also indicate that further investigations of the relationship between aspects of executive functioning and emotion regulation may be beneficial for individuals affected by ADHD.