Acute hospital admissions - a registry-based study of general practitioners’ and out-of-hours doctors’ roles as gatekeepers in Norway

Abstract

For pasienter med akutte medisinske tilstander er det viktig å ha tilgang til nødvendige helsetjenester. I mange lands helsetjeneste må pasientene vurderes av en primærleger før innleggelse i sykehus, og dermed fungerer primærlegen som portvakt. Strategier for å redusere sykehusenes arbeidsbelastning og utgifter fokuserer ofte på akuttinnleggelser og fastlegers og legevaktlegers portvaktrolle. På tross av denne viktige rollen i helsetjenesten, er fastlegenes og legevaktlegenes portvaktfunksjon lite utforsket. Avhandlingen undersøker fastlegen og legevaktlegenes rolle som portvakt for akutte sykehusinnleggelser i Norge, og betydningen av ulik innleggelsespraksis hos primærlegene. Studien er en registerstudie som ble gjennomført ved å koble nasjonale data fra primærlegers regningskort fra databasen Kontroll og utbetaling av helserefusjoner (KUHR) med data fra Norsk pasientregister (NPR). Legen som hadde sendt et regningskort 24 timer før en akutt innleggelse ble definert som henvisende lege. Innleggelsesdiagnosene ble hentet fra regningskortene fra primærlegen, mens utskrivelsesdiagnosene ble hentet fra NPR. Primærlegenes innleggelsesrater ble beregnet og justert for pasientfaktorer og lokale organisatoriske faktorer. Legene ble gruppert i kvartiler fra lav, medium-lav, medium-høy og høy innleggelsespraksis. Av alle akuttinnleggelser i 2014 ble 36 % innlagt fra legevakt, 28 % fra fastlege, og 35 % var direkteinnleggelser. Fordelingen av innleggende instans varierte mellom ulike utskrivelsesdiagnoser. Subakutte og lokaliserte tilstander ble ofte henvist fra fastlege, mens legevaktlege henviste en stor andel av flere akutte tilstander inkludert mage og tarmproblemer, brystsmerter og alkoholrelaterte tilstander. Kreft og flere akutte hastetilstander ble ofte innlagt direkte uten fastlege eller legevaktvurdering, noe som illustrerer at denne gruppen direkte innleggelser bestod av både direkte sykehusoppfølging og direkte innleggelser fra ambulanse. Fastlegene la inn 1 % av alle pasientene etter konsultasjon eller sykebesøk, mens legevaktlegene la inn 11 %. Magesmerter og brystsmerter var de vanligste innleggelsesdiagnosene og stod for henholdsvis 8 % og 5 %. For pasienter som ble innlagt med magesmerter- eller brystsmerter-diagnoser, var den tilsvarende symptombeskrivende diagnosen den vanligste utskrivelsesdiagnosen. Kvinner som ble innlagt med brystsmerter hadde lavere sannsynlighet for å få bli utskrevet med iskemisk hjertesykdom sammenlignet med menn. Gjennomsnittlig innleggelsesrate for legevaktleger varierte mellom de ulike gruppene innleggelsespraksis, fra 6,5 % i laveste gruppe til 14,9 % i høyeste. Sannsynligheten for at en pasient ble innlagt og senere utskrevet med en symptombeskrivende diagnose, smerter i svelg og bryst, magesmerter, unormal pust eller svimmelhet økte fra lav til høy gruppe innleggelsespraksis. Det var en tilsvarende, men svakere sammenheng for de kritiske tilstandene akutt hjerteinfarkt, akutt blindtarmbetennelse, lungeemboli og slag. For pasientene som ikke ble innlagt var det ikke noen forskjell i 30-dagers dødelighet mellom innleggelsespraksisgruppene. Denne studien viser at fastleger og legevaktleger har en viktig rolle som portvakt for akutte sykehusinnleggelser. Leger med høy innleggelsespraksis legger inn større andel pasienter der det ikke påvises sykdom. Lav innleggelsespraksis fører til færre innleggelser, men kritiske tilstander kan bli oversett. Ved planlegging av grenseflaten mellom akutt primærhelsetjeneste og sykehus bør dette tas hensyn til. Rammeverket for beslutningsstøtte for akutte sykehusinnleggelser bør styrkes.

Access to proper health care is important for patients with acute medical conditions. In many health care systems, patients must be assessed by a primary care doctor before referral to an acute hospital admission. This is called gatekeeping. Strategies to reduce hospital workload and costs often focus on acute admissions and the general practitioners’ (GPs’) and out-of-hours (OOH) doctors’ gatekeeper roles. Despite this decisive role, knowledge of the GPs’ and OOH doctors’ gatekeeper function has been poorly explored. The thesis investigated the GPs’ and OOH doctors’ roles as gatekeepers for acute hospital admissions in Norway and the impact of different referral practice by the primary care doctors. This study is a registry study and was performed by linking national data on primary care doctors’ claims from the Control and Payment of Reimbursement to Health Service Providers Database (KUHR) along with data from the Norwegian Patient Registry (NPR). A doctor who had sent a claim for a patient 24 hours before an acute admission was defined as the referring doctor. The diagnoses included in the primary care doctors’ claims were defined as the referral diagnoses, whereas the discharge diagnoses came from the NPR. The primary care doctor’s referral rates were calculated and adjusted for patient-related and local organizational factors, and the doctors were sorted into quartiles of low, medium-low, medium-high, and high referral practice. Of all acute admissions to hospital in Norway in 2014, 36% were referred from OOH doctors, 28% were referred by GPs, and 35% were direct admissions. The prehospital paths varied between the discharge diagnoses. Subacute and local conditions were often referred by GPs, while OOH referrals were high on a variety of acute conditions including gastrointestinal disorders, chest pain, and alcohol-related disorders. Malignant neoplasms and several hyper acute critical conditions were dominated by direct admissions in our material, illustrating that the direct admission category comprised of both direct hospital-follow up and admissions directly by ambulance. The GPs referred 1% of patients after a consultation or home visit, whereas OOH doctors referred 11%. Abdominal pain and chest pain were the most frequent referral diagnoses at 8% and 5%, respectively. After referral with an abdominal pain or chest pain diagnosis, the most frequent discharge diagnosis was the corresponding symptom-describing diagnosis. Women were less likely to be discharged with ischemic heart disease than men after a referral with chest pain. The mean referral rate for OOH doctors varied between the referral practice quartiles from 6.5% in the low quartile to 14.9% in the high quartile. The likelihood for patients to be referred to hospital and diagnosed with the symptom-describing diagnoses of pain in throat and chest, abdominal pain, abnormal breathing, or dizziness increased from the low to the high referral practice quartiles. There was a similar but weaker association for the critical conditions of acute myocardial infarction, acute appendicitis, pulmonary embolism, and stroke. For the patients not referred, there were no differences in 30-day mortality between the quartiles. This study shows that GPs and OOH doctors play an important role as gatekeepers for acute hospital admissions. Doctors with high referral practice refer a larger proportion of patients where no disease is revealed. Low referral practice leads to fewer admissions, but severe conditions might be overlooked. When planning the interface between primary care and hospitals, this should be taken into consideration, and strengthening the framework for decision making regarding acute hospital admissions should be emphasized.