Interactions between the Helicopter Emergency Medical Service (HEMS) and Primary Emergency Health Care in Norway

Abstract

Norge har et prehospitalt system som inkluderer legevaktleger i vakt døgnet rundt. Sammen med bilambulansetjenesten utgjør legevakttjenesten ryggraden i den prehospitale beredskapen. Luftambulansetjenesten med anestesileger benyttes ved akutte medisinske problemstillinger og traumer hvor rask transport og kompetansen til en anestesilege anses nødvendig.

I senere år har legevakttjenesten endret seg slik at legevaktleger er mindre tilgjengelig for uttrykning grunnet økte avstander og ulik praksis vedrørende utrykning. Dette har medført en fare for at luftambulansetjenesten benyttes på oppdrag som legevakttjenesten normalt sett kunne håndtert.

Nytteeffekten av luftambulanse er omdiskutert, men både rask transport og tilgang på anestesilegekompetanse anses som viktige element. Tjenesten må endel ganger avbryte oppdrag, spesielt grunnet dårlige værforhold. Likevel er konsekvensene for pasientene som ikke får hjelp av luftambulansen lite undersøkt.

Endringer i legevakttjenesten med flere interkommunale legevakter har medført lengre avstander mellom pasient og legevaktlege. Det har vært en nedgang i antall utrykninger fra legevaktene, og flere rapporter har uttrykt bekymring for at luftambulanse brukes oftere i områder hvor avstandene er store. Endringer i legevakttjenesten kan også ha utilsiktede konsekvenser for andre prehospitale tjenester.

Formålet med denne avhandlingen var å undersøke akuttmedisinske hendelser i grenseoppgangen mellom luftambulansetjenesten og legevakttjenesten. Gjennom fire studier har vi undersøkt hvilke konsekvenser det har for pasientene når luftambulansen ikke kommer frem, hva som gjøres når luftambulansen ikke kommer samt undersøkt om organisatoriske endringer i legevakttjenesten har medført at luftambulansetjenesten benyttes i større grad enn tidligere. Resultatene er publisert i fire artikler.

I artikkel I undersøkte vi om pasienter tapte leveår på grunn av manglende hjelp fra luftambulansetjenesten. Alle avbrutte og avviste luftambulanseoppdrag grunnet værforhold, samtidighetskonflikt, teknisk årsak eller grunnet hvilebestemmelser ble inkludert. Studiested var Sogn og Fjordane i perioden 2010-2013. Som en konsekvens av manglende luftambulanse ble pasientene behandlet av ambulansepersonell og legevaktleger. Et ekspertpanel bestående av ulike legespesialiteter ble satt til å vurdere om pasientene tapte leveår på grunn av manglende helikoptertransport og/eller vurdering og behandling av en anestesilege. Studien inkluderte 184 pasienter fra totalt 176 oppdrag. Konklusjonen var at syv pasienter (4%) ble vurdert å miste totalt 18 leveår. Hovedårsaken til tapte leveår ble vurdert til å skyldes mangel på rask transport til sykehus. Sannsynligheten for at en pasient med behov for luftambulanse ville tape leveår var 0,2%.

I artikkel II ble de samme oppdragene som i artikkel I brukt i en observasjonsstudie. Formålet med studien var å undersøke i hvilken grad legevaktlege var involvert, hvilken behandling de fikk når luftambulanse ikke kom og i hvilken grad ambulansetjenesten og legevaktlegen samarbeidet. Analysene inkluderte 172 oppdrag med totalt 180 pasienter. To tredjedeler av pasientene befant seg utenfor sykehus (primære oppdrag), mens en tredjedel av pasientene hadde behov for overføring fra lokalsykehus til region- eller universitetssykehus (sekundære oppdrag). I 95% av de primære oppdragene ble legevaktlegen alarmert, og de undersøkte 62% av pasientene de ble alarmert på. Av de pasientene som ble undersøkt av legevaktlege ble 30% fulgt av legen under transport til sykehus. Verken symptomkategori, alder eller tid på døgnet hadde betydning for om legevaktlegen var involvert eller ikke. I 41% av de primære oppdragene fikk pasientene ingen behandling eller bare oksygen.

I artikkel III undersøkte vi om antall luftambulanseoppdrag hadde økt etter at ni kommuner i Sogn og Fjordane gikk sammen og dannet en stor interkommunal legevakt 1. april 2009. Til å undersøke dette benyttet vi alle forespørsler om luftambulanse i perioden 2004-2013 i hele fylket. Metoden «interrupted time series regression» ble brukt i analysene, og de ni kommunene ble sammenlignet med resten av kommunene i fylket. 8 751 oppdrag ble inkludert. Av disse var 5 009 oppdrag utført ved at anestesilege undersøkte pasientene. Hovedfunnet var at det ikke var noen endring i forespørsler om luftambulanse etter 2009. Separate analyser for de ni kommunene som hadde slått seg sammen til en stor legevakt og kontrollgruppen med de andre kommunene viste heller ingen økning etter 2009. En generell økning i luftambulanseforespørsler ble funnet over hele 10-års perioden i de kommunene som ble definert som rurale, men ingen spesifikk økning etter 2009. Reiseavstanden for pasientene økte signifikant i de ni kommunene etter endringen i 2009.

I artikkel IV undersøkte vi om to legevaktdistrikt med ulik praksis på utrykninger av legevaktleger påvirket forespørselen og bruken av luftambulanse. Studien inkluderte alle akutte oppdrag i et urbant legevaktdistrikt (Bergen) og et nærliggende ruralt legevaktdistrikt (Samnanger og Os). I Bergen var ingen legevaktleger tilgjengelig for å rykke ut, mens i Samnanger og Os var legevaktlegen nesten alltid med på akutte oppdrag. Vi fant at raten av akutte oppdrag var lik i begge legevaktdistriktene. Raten av forespørsler om luftambulanse var signifikant høyere i Samnanger og Os enn i Bergen. Hjertestans og trauma var de mest vanlige symptomkategoriene hvor anestesilege vurderte og behandlet pasienten, til sammen utgjorde disse to kategoriene mer enn halvparten av pasientene. Brystsmerter var den vanligste symptomkategorien hvor legevaktlege rykket ut. I nesten halvparten av pasientene i Bergen som fikk hjelp av luftambulanse hadde pasientene en NACA-skår på 5-7, mens dette var tilfelle for 40,0% av pasientene i Samnanger og Os som fikk hjelp av luftambulanse. Bare 12,8% av pasientene hvor legevaktlege rykket ut hadde NACA-skår mellom 5-7. Majoriteten av pasientene som fikk avansert behandling gitt av anestesilege hadde NACA-skår ≥5.

Hovedfunn i avhandlingen: • Få pasienter tapte leveår på grunn av manglende luftambulanse. Hovedårsaken til at pasienter tapte leveår var mangel på rask transport til sykehus. • Ambulansepersonell og legevaktleger har en viktig rolle når luftambulansen ikke er tilgjengelig. • Majoriteten av pasientene som ikke fikk luftambulanse ble undersøkt av legevaktlege eller ambulansepersonell som hadde konferert med legevaktlege. • Få pasienter fikk avansert behandling og det var ingen forskjell i behandling om legevaktlege var involvert eller ikke. • Reorganisering av mindre legevaktdistrikter til et stort interkommunalt legevaktdistrikt resulterte ikke i en økning av luftambulanseoppdrag. • Bruk av luftambulanse var ikke forskjellig i to legevaktdistrikt med ulik tilgjengelighet av legevaktleger til å kunne rykke ut ved akutte hendelser. • Terskelen for å rekvirere luftambulanse ser ikke ut til å være påvirket av om legevaktleger er tilgjengelig for utrykning eller ikke.

The prehospital emergency system in Norway involves out-of-hours (OOH) services with on-call primary care physicians. Together with the ground ambulance service, OOH-services constitutes the backbone of the prehospital services. The Helicopter Emergency Medical Service (hereafter HEMS) is used in cases of severe illness or trauma that require rapid transport and/or an anaesthesiologist’s services. In recent years, on-call primary care physicians have been less available for callouts in Norway, and HEMS may be requested for missions that could be adequately handled by on-call physicians.

Despite the potential benefits of physician-staffed HEMS, many dispatches to primary HEMS missions in Norway are cancelled before patient encounter. Information is sparse regarding the health consequences.

Organisational changes in out-of-hour (OOH) services may have unintended consequences for other prehospital services. Reports indicate an increased use of HEMS after changes in OOH services in Norway due to greater geographical distances for on-call doctors.

The aim of this thesis is to investigate acute medical emergencies in the interaction between HEMS and the municipalities primary emergency health care. Through four studies we searched to achieve the aims, and the results are published in four papers.

In Paper I we aim to estimate the potential loss of life years for patients when medically indicated HEMS missions were cancelled and the patients were treated by an on-call physician and ambulance staff only. We included all HEMS requests in the period 2010–2013 from Sogn and Fjordane County that were medically indicated but subsequently cancelled. A multidisciplinary expert panel retrospectively assessed each patient’s potential loss of life years due to the lack of helicopter transport and intervention by a HEMS physician. The study included 184 patients from 176 missions. Because of unavailable HEMS, seven patients (4%) were anticipated to have lost a total of 18 life years. The main contribution from HEMS care in these cases might have been rapid transport to definitive care. The probability of a patient losing life years when in need of HEMS evacuation was found to be 0.2%.

The same missions analysed in Paper I were used in an observational study to examine the handling of cancelled HEMS missions in Paper II, with a focus on primary care involvement, treatment and cooperation within the prehospital system. Our analysis included 172 missions with 180 patients. Two-thirds of the patients were from primary missions. In 95% of primary missions, on-call physicians were alerted, and they examined 62% of these patients. Among the patients examined by an on-call physician, 30% were accompanied by the physician during transport to hospital. The involvement of an on-call physician did not differ according to time of day, diagnostic group, or patient’s age. In 41% of primary missions, the patients only received treatment or oxygen during transport.

In Paper III we investigated whether HEMS dispatches increased when nine municipalities in Sogn og Fjordane County merged into one large inter-municipal OOH district. All HEMS primary dispatches in the county between 2004 and 2013 were included. We applied an interrupted time series regression to evaluate the impact of the organisational change 1 April 2009. The nine target municipalities were compared to the rest of the municipalities in the county, which served as a control group. We included 8,751 dispatches, 5,009 (57.2%) of which were completed with a patient encounter. Overall, we found no alteration in requests for HEMS after 2009, and separate analyses of the target municipalities and control group revealed no statistically significant increase after 2009. A general increase was found in HEMS dispatches for most rural municipalities over the 10-year span, but no added increase was detected after 2009. Distance from the OOH service with regard to travel increased within the nine municipalities after 2009.

In Paper IV we investigated how the different availability of on-call physicians in attending emergency patients on site (callout) impacted the request and use of HEMS. Our analysis included all acute medical missions in an urban and nearby rural OOH district, which had different approaches regarding physician callouts from the OOH service. The rates of acute medical missions in the urban and rural OOH districts were similar. The rate of HEMS requests was statistically significantly higher in the rural OOH district than in the urban district. Cardiac arrest and trauma were the major symptom categories in more than one half of HEMS-attended patients, while chest pain was the most frequent reason for an OOH callout in the rural OOH district. An NACA score of 5–7 was found in nearly half of HEMS patients from the urban district, 40.0% of HEMS patients from the rural OOH district, and only 12.8% of patients attended by an on-call physician in the rural OOH district. A majority of the patients receiving advanced interventions provided by an anaesthesiologist at HEMS had an NACA score of ≥5.

Main findings in the thesis: • Few patients lost life years due to an unavailable HEMS. A lack of rapid HEMS transport was the primary cause of the estimated loss of life years. • Ambulance workers and on-call primary care physicians have important roles when HEMS is unavailable. • The majority of patients were examined by a on-call physician or cared for by ambulance workers who conferred with a physician. • Few patients received advanced treatment, and treatment did not differ according to involvement by the on-call physician. • Reorganising the local OOH services into one large inter-municipal OOH district did not result in an increase in HEMS dispatches. • HEMS usage did not differ between two compared areas with different availability of callouts from the OOH-service. • The threshold for HEMS use seems to be independent of the availability of on- call primary care physicians.