Extending contact screening to 50 metre around tuberculosis patients in urban Pakistan : Follow-up of a large Active Case-finding Project

Abstract

Tuberkulose pasienter som ikke er diagnostisert er et stort helseproblem i samfunnet i Pakistan. I 2020 var det 52% av det antatte totale nye tilfeller som ikke var registrert i det nasjonale TB programmet (NTP) i Pakistan, selv om det er meldeplikt for sykdommen. Disse pasientene som ikke er diagnostisert er smitteførende og vedlikeholder epidemien. For å finne flere pasienter som har tuberkulose har NTP i Pakistan hatt flere strategier, og en av dem var å systematisk undersøke flere kontakter i nærheten av disse pasientene. Dette ble gjort både i husene der disse pasientene bodde og i nabolaget; prosjektet ble gjort fra 2013 til 2015 i fire distrikter med mye slum: Lahore, Rawalpindi, Faisalabad og Islamabad. De som var naboer og bodde innenfor en radius av 50 meter rundt pasienter som hadde oppspytt-prøver med m.tuberculosis ble identifisert og sporet opp ved hjelp av GIS Geographical Information System. Alle nye identifiserte pasienter ble henvist til behandling.

I Paper-I var målet å evaluere effekten av denne strategien i Pakistan. Studien var en før-og-etter intervensjon, basert på pasient register og dokumenter. Før intervensjonen (Juli 2011-juni 2013) var det vanlig diagnostikk med rutinemessig nærkontakt undersøkelser i pasientens hus. Dette ble sammenlignet med intervensjonsperioden (Juli 2013-juni 2015) der personer i nærmiljøet innenfor 50 meter fra pasientene ble undersøkt. Det ble kontaktet 783043 nærkontakter og av dem hadde 23741 symptomer som passet med tuberkulose; av disse ble i alt 4710 (19.8%) diagnostisert med tuberkulose og 4084 (17.2%) hadde prøver som viste m.tuberculosis. Av disse pasientene med påvist bakterier ble 7.6% påvist med Xpert MTB/RIF prøve. Av alle som ble undersøkt var 22.3% i huset til pasienten, 19.1% var i nærmiljøet; 5.1% var blant barn. I løpet av intervensjonen økte antall diagnostiserte med 8% blant alle som ble nærmere undersøkt, og økte med 7% blant de som var bakteriologisk positive. Vi konkluderte med at nærkontakt undersøkelse omkring hus med kjente TB pasienter økte både antallet diagnostiserte pasienter og antallet som ble registrert av tuberkuloseprogrammet. For oppskalering på nasjonalt nivå og evaluering over lengre tid trengs kost-nytte studier.

I Paper-II var målet vårt å sammenligne karakteristika på pasienter med lungetuberkulose som ble diagnostisert ved «utvidet» (50m) nærkontakt undersøkelser i 2013-15 med pasientene som ble diagnostisert i rutineprogrammet i 2011-13 i Pakistan. En tverrsnittsstudie ble utført basert på data fra denne intervensjonen og det nasjonale TB programmet med data fra Lahore, Faisalabad, Rawalpindi and Islamabad. I studien registrerte vi 12114 pasienter med lungetuberkulose, av dem ble 4604 (38%) diagnostisert i prosjektet med undersøkelse av nærkontakter og naboer. Blant de som ble diagnostisert i prosjektet var 56.2% (95% konfidens intervall [CI] 54.8–57.6) menn, mens blant de som ble funnet av rutine var 49.7% (95% CI 48.6–50.8) menn. Blant de som ble diagnostisert i prosjektet var 88.0% (95% CI 87.1–88.9) diagnostisert bakteriologisk, mens i rutine programmet var 50.3% (95% CI 49.2–51.4) bakteriologisk. I justerte regresjonsanalyser fant vi høyere sjanse for å bli diagnostisert med tuberkulose blant barn (0-14 år) enn hos unge voskne (15-44 år), og høyere sjanse i Faisalabad enn i Islamabad. Vi konkluderte med at prosjektet identifiserte en høyere andel menn og barn enn rutine programmet, og disse gruppene blir oftere miskjent i det nasjonale programmet.

I Paper-III var målet å sammenligne behandlingsutfall mellom de som ble diagnostisert av prosjektet med de i rutineprogrammet i Pakistan i 2013-15. Dette var en oppfølginsstudie i Lahore, Faisalabad, Rawalpindi og Islamabad basert på data fra det nasjonale TB programmet. Vi brukte en log binomial regresjonsmodell for å undersøke om pasientene i prosjektet hadde dårligere behandlingsresultat enn rutine (dårlig behandlingsresultat var et av de følgende: død, tapt for oppfølging, mislykket, ikke evaluert). Av de 79431 lungetuberkulose pasientene som ble diagnostisert var 4604 (5.8%) oppdaget i prosjektet med kontakt og nabo undersøkelser, og 4052 (88%) hadde m.tuberculosis i prøven. Det var ingen forskjell i andelen med dårlig resultat i prosjektet (9.6%) og i rutine (9.9%) bland alle pasientene. Imidlertid, blant de som hadde påvist m.tuberculosis i prøvene var det lavere andel dårlig resultat blant de i prosjektet (9.9%) sammenlignet med rutine (11.6%, p=0.001). I justerte regresjonsanalyser fant vi noe lavere risiko for dårlig behandlingsresultat i prosjektet enn i rutineprogrammet både når vi analyserte alle (aRR 0.90; 95% CI 0.82–0.99), og med subanalyser av pasienter med påvist m.tuberculosis (aRR 0.91; 95%CI 0.82-1.00). Vi konkluderte med at pasienter med lungetuberkulose som ble diagnostisert i prosjektet med undersøkelse av kontakter og naboer ikke hadde dårligere behandlingsresultat.

Missing tuberculosis (TB) cases is a major public health issue in Pakistan. In 2020, around 52% of incident TB cases were not notified to the national tuberculosis programme, Pakistan (NTP). These missing cases are the means of transmitting TB and sustain the global TB epidemic. To detect TB patients, NTP, Pakistan implemented several strategies, and one among them was through extended contact screening (ECS). In the ECS, contact investigation was conducted among household and close community in four selected districts with a high concentration of slums; Lahore, Rawalpindi, Faisalabad and Islamabad from July 2013 to June 2015. All the people were screened for tuberculosis who were residing within a radius of 50 metres (using Geographical Information System) from the household of a smear positive TB patient. All the diagnosed TB patients were linked to TB treatment and care.

In Paper I, our objective was to evaluate the impact of household and close community contact screening on tuberculosis case detection in Pakistan. This was a before and after intervention study, based on retrospective record review. Routine passive case finding (PCF) and household contact investigation was conducted in the pre-intervention period (July 2011 to June 2013), and it was compared with the intervention period (July 2013 to June 2015) using ECS as addition. A total number of 783,043 contacts were screened for tuberculosis, among them 23,741(3.0%) presumptive TB cases were identified, 4710 (19.8%) were all forms, and 4084 (17.2%) bacteriologically confirmed patients with TB were detected. Xpert MTB/RIF contributed 7.6% to bacteriologically confirmed TB patients. Among investigated, the overall yield of all forms of TB patients was 22.3% in household contacts, 19.1% in close community contacts and 5.1% was among presumptive child TB cases investigated. There was around 8% increase in case detection of all forms and 7% in bacteriologically confirmed patients with TB due to intervention. We concluded that household and close community contact investigation not only increased TB case notification but also identified additional TB patients. However, more long-term assessments and cost effectiveness studies are needed before the national scale-up.

In Paper II, our objective was to compare the characteristics of patients with pulmonary tuberculosis who were detected through extended contact screening with those detected by routine passive case finding in Pakistan during 2013-15. A cross-sectional study was conducted based on the data that was collected from ECS and from the routine program (PCF) data from Lahore, Faisalabad, Rawalpindi and Islamabad in 2015. We included 12,114 patients with pulmonary TB in the study where 4,604 (38%) were identified through ECS. The male patients comprised 56.2% (95% confidence interval [CI] 54.8–57.6) were detetected through ECS who were more than 49.7% (95% CI 48.6–50.8) that were identified through PCF. The proportion of bacteriologically confirmed TB patients was 88.0% (95% CI 87.1–88.9) in the ECS group and 50.3% (95% CI 49.2–51.4) in the PCF group. We found through regression analysis, that in comparison with patients who aged 15–44 years, children aged <15 years had higher chances of being detected through ECS (adjusted odds ratio 2.69; 95% CI 2.21–3.28). There was a higher chance of TB cases being detected by ECS in Faisalabad (adjusted odds ratio 2.57; 95% CI 2.01–3.29) in comparison with the cases identified in Islamabad. We concluded that ECS identified a higher proportion of male and child patients with pulmonary TB than routine case finding; both of these groups are more often missed through routine TB control.

The objective of Paper III was to compare the treatment outcomes of pulmonary TB patients detected by extended contact screening with those patients detected by routine passive case finding in Pakistan during 2013-15. This was a cohort study conducted in Lahore, Faisalabad, Rawalpindi and Islamabad based on secondary program data in 2013–15. A log binomial regression model was used to assess if ECS was associated with unfavourable treatment outcomes (death, loss-to-follow-up, failure, not evaluated) after adjusting for potential confounders. Of the total 79,431 PTB patients, 4,604 (5.8%) were detected through ECS with 4,052 (88%) bacteriologically confirmation. There was no significant difference between the proportions with unfavourable outcomes in ECS group (9.6%) and the PCF (9.9%) in all PTB patients. However, unfavourable outcomes were significantly lower in ECS (9.9%) than PCF group (11.6%, P = 0.001) among the bacteriologically confirmed patients. ECS was associated with a lower risk of unfavourable outcomes (adjusted relative risk (aRR) 0.90; 95% CI 0.82–0.99) compared to PCF both among all patients with PTB and among bacteriologically confirmed PTB patients (aRR 0.91; 95% CI 0.82–1.00). In conclusion, PTB patients detected by ECS had treatment outcomes that were not inferior to those detected by PCF.