Caesarean Delivery and Women’s Health: Population-Based Studies : Trends, Offspring Birthweight, Fecundability and Maternal Cardiovascular Disease Mortality

Abstract

Bakgrunn: Globalt har det vært en økning i antall fødsler forløst med keisersnitt. Keisersnitt er assosiert med ugunstige utfall både for mor og barn, og det er derfor viktig å studere endring i keisersnitt over tid og eventuelle konsekvensene dette kan ha for kvinnehelsen.

Formål: (I) Undersøke forekomst og tidstrend av keisersnitt blant førstegangsfødende kvinner i relasjon til sosiodemografiske endringer i Norge i perioden 1967-2020. (II) Evaluere sammenheng mellom endring i fødselsvekt fra første til andre svangerskap og mors risiko for å dø av hjerte-og karsykdom. Videre å undersøke om sammenhengen er forskjellig hos kvinner med spontan- og indusert fødselsstart ved fødsler til termin. (III) Å undersøke sammenheng mellom tidligere keisersnitt og kvinnens fruktbarhet i neste svangerskap, samt å undersøke den motsatte retningen; om fruktbarhet har sammenheng med keisersnitt.

Metode: (Ⅰ) Vi analyserte 1,067,356 førstegangsfødende kvinner med enkeltfødsel til termin og som fødte sitt barn i hodeleie mellom 1967-2020 i data fra Medisinsk Fødselsregister i Norge (MFR).

(Ⅱ) Basert på data fra MFR og Dødsårsaksregisteret, analyserte vi 735,244 kvinner med to påfølgende fødsler til termin i tidsperioden 1967-2020. Fødselsvekt ble delt inn i kvartiler (Q1 til Q4) og er justert for svangerskapsvarighet.

(Ⅲ) Ved å koble data fra MFR og Den norske mor, far og barn-undersøkelsen (MoBa) og analyserte 42,379 flergangsfødende kvinner for å studere sammenhengen mellom keisersnitt og senere fruktbarhet. For å evaluere den motsatte sammenhengen, inkluderte vi 74,025 kvinner uten tidligere keisersnitt.

Resultat: (Ⅰ) Forekomst av keisersnitt har økt i Norge mellom 1967-2010, men har stabilisert seg i det siste tiåret. Relativ risiko for keisersnitt vært stabil blant kvinner i alderen 35-39 år i tidsperioden fra 1999 til 2020 sammenlignet med kvinner i alderen 20-24 med spontan fødselstart i perioden 1967-1982. For kvinner over 40 år har relativ risiko for keisersnitt gått ned både blant kvinner med spontan- (fra 14.2 [95% CI 12.4-16.3] til 6.7, [95% CI 6.2-7.4]) og indusert fødselstart (fra 17.6 [95% CI 14.4-21.4] til 13.4 [95% CI 12.5-14.3]). Risiko for keisersnitt har derimot økt blant kvinner under 35 år i perioden 1999-2020.

(Ⅱ) Endring i fødselsvekt fra første til andre svangerskap var assosiert med mors risiko for å dø av hjerte- og karsykdom. Sammenlignet med kvinner som hadde to terminfødsler der begge barna hadde fødselsvekt innenfor kvartilene Q2/Q3, hadde kvinner som fødte barn Q2/Q3 i første fødsel og Q1 i andre fødsel en økt risiko for å dø av hjerte- og karsykdom (HR 1.33 [95% CI 1.18-1.50]). Motsatt observerte vi en lavere risiko for død blant kvinner som endret fødselsvekt til Q4 (HR 0.78 [95% CI 0.67-0.91]) i andre fødsel. Kvinner som endret fødselsvekt fra Q1 i første fødsel til Q4 i andre fødsel, reduserte sin risiko for å dø av hjerte- og karsykdom.

(Ⅲ) Kvinner med keisersnitt i sitt forrige svangerskap, hadde lavere fruktbarhets ratio (FR 0.90 [95% CI 0.88 to 0.93]) og forhøyet risiko for infertilitet (RR 1.21 [95% CI 1.10-1.33]) sammenlignet med kvinner som hadde vaginal fødsel i forrige svangerskap. Kvinner som brukte ≥ 12 menstruasjons sykluser før de ble gravide, hadde høyest risiko for keisersnitt (RR 1.55 [95% CI 1.46-1.64]) sammenlignet med kvinner som ble gravide innenfor de første to syklusene.

Konklusjon: (Ⅰ) Til tross for økende alder blant førstegangsfødende, har antall keisersnitt gått ned blant kvinner ≥ 35 år. Den generelle økningen i keisersnitt ser derfor ikke ut til alene å kunne forklares av økende alder blant førstegangsfødende kvinner.

(Ⅱ) Blant kvinner med to terminfødsler, var en nedgang i fødselsvekt fra første til andre fødsel assosiert med økt risiko for å dø av hjerte- og karsykdom; mens en økning i fødselsvekt var assosiert med redusert dødelighet. Stratifiserte analyser for spontan- og indusert fødselsstart viste samme mønster. Informasjon om fødselsvekt (i forhold til svangerskapslengde) fra påfølgende fødsler kan bidra til å fange opp variasjoner i mors langtids risiko for å dø av hjerte- og karsykdom.

(Ⅲ) Kvinner med tidligere keisersnitt hadde nedsatt fruktbarhet og forhøyet risiko for infertilitet. Det ble også observert en høyere risiko for keisersnitt blant kvinner med redusert fruktbarhet, noe som kan indikere felles underliggende mekanismer heller enn keisersnittet i seg selv.

Background: Caesarean delivery (CD) is increasing globally. Because CD has been linked with adverse outcomes for the mother and the baby, it will be important to study changes in CD rate over time and its consequences on women's health.

Objectives: (I) To examine the trend in CD among nulliparous women, in relation to sociodemographic changes in Norway during 1967-2020. (II) To evaluate the association between changes in offspring birthweight by gestational age from the first to second pregnancy and maternal cardiovascular disease (CVD) mortality. Further, to assess if the associations vary among spontaneous- and iatrogenic term deliveries. (III) To examine the bidirectional associations between CD and fecundability.

Methods: (Ⅰ) We analysed 1,067,356 women with their first singleton cephalic term birth between 1967-2020, using data from the Medical Birth Registry of Norway (MBRN).

(Ⅱ) Based on data from MBRN and the Cause of Death Registry, we conducted an analysis involving 735,244 women who had their first two term births between 1967 and 2020. Standardized offspring birthweight by gestational age were grouped into quartiles (Q1 to Q4).

(Ⅲ) Using linked data from the Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study (MoBa) and MBRN, our study included 42,379 women with previous deliveries when assessing the relationship between CD and subsequent fecundability. To evaluate the reverse association, we included 74,025 women without previous CDs.

Results: (Ⅰ) CD rates increased in Norway between 1967-2010, while stabilizing in the last decade. Compared to women aged 20-24 years with spontaneous labour onset between 1967 to 1982, the RR of CD was stable among women aged 35-39 years between 1999-2020. Among women aged ≥40 years, the RR of CD decreased both among women with spontaneous- (from 14.2 [95% CI 12.4-16.3] to 6.7[95% CI 6.2-7.4]), and induced labour onset (from 17.6 [95% CI 14.4-21.4] to 13.4 [95% CI 12.5-14.3]). Conversely, the risk of CD increased in women aged < 35 years between 1999 and 2020.

(Ⅱ) Changes in offspring birthweight by gestational age from first to second pregnancy were associated with maternal CVD mortality. Compared to women who had their first two term births in Q2/3, those who had their first birth in Q2/Q3 and second birth in Q1 exhibited a higher CVD mortality (HR 1.33 [95% CI 1.18-1.50]), whereas the lowest risk was observed among those whose second birth occurred in Q4 (HR 0.78 [95% CI 0.67-0.91]). Similarly, among women who had their first birth in Q1, the increased risk disappeared if the second birth was in Q4.

(Ⅲ) Women with previous CD had lower fecundability ratio (FR 0.90 [95% CI 0.88 to 0.93]) and increased infertility risk (RR 1.21 [95% CI 1.10-1.33]) compared to women with prior vaginal delivery. When assessing the reverse correlation, we found that women who did not conceive within 12 or more cycles had a higher risk of CD (RR 1.55 [95% CI 1.46-1.64]) compared to women who conceived within their first two cycles.

Conclusions: (Ⅰ) Despite the ongoing shift with increasing age of nulliparous women, CD declined among women aged ≥ 35 years. The overall rise in CD cannot be merely explained by a shift in the age of nulliparous women.

(Ⅱ) In women with two term births, a decrease in birthweight by gestational age from the first to second birth was associated with an increased maternal CVD mortality, while an increase in birthweight by gestational age was associated with decreased mortality. Stratified analyses by spontaneous - and iatrogenic births showed similar pattern. Adding birthweight by gestational age information from subsequent births might capture a heterogeneity in maternal CVD mortality.

(Ⅲ) Reduced fecundability and increased risk of infertility were evident among women with a previous CD. A higher risk of CD was observed in those with reduced fecundability, suggesting a bidirectional association between CD and fecundability. Therefore, the reduced fecundability observed following a CD could be explained by some common underlying mechanisms, rather than the CD procedure itself.