Interpersonal Barriers to and Facilitators of Interprofessional Collaboration : Insights from Community Pharmacists’ and General Practitioners’ Positioning of Themselves and Each Other

Abstract

Tverrprofesjonelt samarbeid mellom apotekfarmasøyter og allmennleger er vist å ha en positiv effekt på pasienters helse, og blir stadig viktigere i en tid hvor pasienter i primærhelsetjenesten blir behandlet med mer og mer komplekse legemiddelregimer. Til tross for dette er samarbeidet mellom apotekfarmasøyter og allmennleger begrenset. Tidligere forskning har funnet at mellommenneskelige aspekter er av særlig betydning for dette samarbeidet. Denne avhandlingen utforsker mellommenneskelige barrierer mot og fremmere for å bedre samarbeidsforholdet mellom apotekfarmasøyter og allmennleger gjennom å identifisere hvordan disse posisjonerer seg selv og hverandre.

Avhandlingen bygger på tre studier med følgende formål: 1) å utforske mellommenneskelige aspekter ved samarbeidet mellom apotekfarmasøyter og allmennleger; 2) å identifisere hvordan apotekfarmasøyter posisjonerer seg selv, og hvordan de blir posisjonert av allmennleger. I tillegg å vurdere i hvor stor grad posisjonene samsvarer, om posisjonene er forenlige med en proaktiv posisjon for farmasøytene, og hvordan posisjonene kan tenkes å påvirke samarbeidet; og 3) å identifisere hvordan allmennleger posisjonerer seg selv, og hvordan de blir posisjonert av apotekfarmasøyter relatert til makt og maktubalanse, samt å vurdere hvordan posisjonene kan tenkes å påvirke samarbeidet dem imellom.

Studie I var en metasyntese hvor vi syntetiserte funn fra 11 internasjonale kvalitative studier om samarbeid mellom apotekfarmasøyter og allmennleger. Vi benyttet metaetnografi som syntesemetode, og posisjoneringsteori ble brukt som teoretisk rammeverk for å støtte analysene. Vi fant at farmasøyter og leger som fortalte historier om et begrenset samarbeid hadde ulike storylines om samhandlingen dem imellom, mens farmasøyter og leger som fortalte historier om et bedre samarbeid hadde mer sammenfallende storylines. En proaktiv tilnærming fra farmasøytene overfor legene, bestående av konkrete kliniske anbefalinger som farmasøytene erkjenner ansvar for, ble identifisert som en fremmer av samarbeid.

Studie II og III var fokusgruppestudier, basert på ett sett med empiriske data. Dataene ble samlet inn i seks fokusgrupper bestående av ti norske leger og 12 norske farmasøyter. Dataene ble analysert ved bruk av systematisk tekstkondensering (STC), og posisjoneringsteori ble benyttet som teoretisk rammeverk. I studie II fant vi at apotekfarmasøytene posisjonerte seg selv som “siste skanse”, “brobyggere”, “outsidere – med ansvar, men med mangel på informasjon og autoritet” og “praktiske problemløsere”. Allmennlegene posisjonerte apotekfarmasøytene som “et nyttig sjekkpunkt”, “ikke-klinikere” og “ukjente”. Vi identifiserte både likheter og forskjeller i hvordan farmasøytene posisjonerte seg selv og hvordan de ble posisjonert av legene.

I studie III fant vi at allmennlegene tildelte følgende posisjoner til seg selv: “allmennleger er autonome, ansvarlige, og dem som bestemmer”, “allmennleger er portvakter for god kvalitet i helsetjenesten”, “allmennleger er truet”, “allmennlegers tid er dyrebar” og “allmennleger er ikke ufeilbarlige”. Apotekfarmasøytene tildelte følgende posisjoner til allmennlegene: “allmennleger er dyktige, men travle”, “allmennleger er på toppen av hierarkiet”, “allmennleger er samarbeidsvillige og åpne for innspill”, “allmennleger er ikke veldig hjelpsomme eller samarbeidsvillige” og “allmennleger må kvalitetsikres”. Det var en tydelig tilstedeværelse av medisinsk dominans.

Våre funn tyder på at allmennlegers manglende bevissthet omkring apotekfarmasøyter og deres kompetanse, ansvarsområder og potensielle bidrag til et samarbeid, samt en maktubalanse i form av medisinsk dominans, er viktige barrierer mot samarbeidet dem imellom. En proaktiv tilnærming fra farmasøytene overfor legene, samt at farmasøytene erkjenner ansvar for sine faglige anbefalinger, ser ut til å kunne fremme samarbeid. I studie II og III identifiserte vi en felles storyline om gjensidig avhengighet mellom farmasøytene og legene, noe som representerer et mulighetsrom for samarbeid i en norsk kontekst. Funnene i denne avhandlingen tyder på at det å skape anledninger hvor de to profesjonene kan danne felles storylines er viktig med tanke på å legge til rette for samarbeid.

Interprofessional collaboration between community pharmacists (CPs) and general practitioners (GPs) is shown to improve patient outcomes, and is important at a time when patients treated in primary care have increasingly complex medication lists. However, CP-GP collaboration is currently limited. Previous research has found that interpersonal aspects are particularly important for CP-GP collaboration. This thesis explores interpersonal barriers to and facilitators of CP-GP collaboration by identifying how CPs and GPs position themselves and each other.

The thesis builds on three studies with the following research aims: 1) to explore the interpersonal aspects of the collaboration between community pharmacists and general practitioners; 2) to identify how community pharmacists position themselves, and how they are positioned by general practitioners, and to assess how well these positions correspond, how the positions align with a proactive position for the pharmacists, and how the positions could impact collaboration; and 3) to identify how general practitioners position themselves, and how they are positioned by community pharmacists in relation to power dynamics, and to assess how the identified positions could impact collaboration.

Study I was a metasynthesis, in which we synthesised findings from 11 international qualitative studies about CP-GP collaboration. We applied the method of meta-ethnography, and the theoretical framework of positioning theory supported our analyses. We found that CPs and GPs who told stories about limited collaboration had differing storylines about the cooperation between them, whereas CPs and GPs who told stories about successful collaboration had more coinciding storylines. A proactive approach from the CPs towards the GPs, involving the delivery of concrete clinical advice for which the pharmacists acknowledge responsibility, was identified as a facilitator of collaboration.

Studies II and III were focus group studies, based on one empirical dataset. The data was drawn from six focus groups with ten Norwegian physicians and 12 Norwegian pharmacists. The data was analysed using the systematic text condensation (STC) method, and the analyses were supported by the theoretical framework of positioning theory. In study II, we found that the CPs positioned themselves as the “last line of defence”, “bridge-builders”, “outsiders – with responsibility, but with a lack of information and authority” and “practical problem solvers”. The GPs positioned CPs as “a useful checkpoint”, “non-clinicians” and “unknown”. We identified both commonalities and differences in how the CPs positioned themselves, and how they were positioned by the GPs.

In study III, we found that the GPs assigned the following positions to themselves: “GPs are autonomous, responsible and in charge”, “GPs are healthcare quality gatekeepers”, “GPs are threatened”, “GPs’ time is precious” and “GPs are not infallible”. The CPs assigned the following positions to the GPs: “GPs are skilled, but busy”, “GPs are at the top of the hierarchy”, “GPs are cooperative and open to input”, “GPs are not very helpful or cooperative” and “GPs must be looked after and controlled”. The presence of medical dominance was apparent.

Our findings suggest that the main interpersonal barriers towards CP-GP collaboration are GPs’ lack of knowledge and awareness of CPs and their competences, responsibilities and potential contributions to a collaboration, as well as power differentials due to medical dominance. Further potential facilitators of CP-GP collaboration are a proactive approach by the CPs towards the GPs, and the CPs’ acknowledgment of responsibility for their clinical advice. In studies II and III, we identified a coinciding storyline of interdependency between CPs and GPs, which represents a “window of opportunity” for CP-GP collaboration in the Norwegian context. This thesis suggests that creating opportunities for the two professions to build shared storylines is important to facilitate collaboration.