Avviksregistrering, prosedyrer og dokumentasjon. Sammenheng eller motsetninger?

Abstract

Background: Adverse events are an important issue that gives consequences for all involved parts. Nationally several changes have been made in order to try to reduce the number of adverse events. The challenge is to find documentation of outcome that shows a significant improvement as a direct result of the changes made. Purpose: The purpose of this study is to see if there is any documented effect of the political strategy for increased patient safety. Material: National rapports, laws and publications that rapports on effect of implemented interventions to improve patient safety. Methods: Document analysis and case study Results: There is no documented effect that has a connection to the political strategy ore the interventions made in the Norwegian project to increase patient safety, although some effects has been documented in the period of this study. Conclusion: Quality improvement has not been documented as a result of the Norwegian patient safety strategy.

Bakgrunn: Avvik og alvorlige uheldige hendelser er et viktig tema som får konsekvenser for alle parter som er involvert. Nasjonalt har det blitt gjort mange tiltak for å redusere antall uheldige hendelser. Utfordringen kan være å finne dokumentasjon for at tiltak gir målbare effekter i form av redusert tall uheldige hendelser. Hensikt: Hensikten med denne oppgaven er å se om der finnes dokumentert effekt av tiltak som er gjort på bestilling fra politisk nivå. Materiale: Nasjonale rapporter, lovverk og publikasjoner som omhandler effekt av tiltak gjennomført. Metode: Dokumentanalyse og case studie Resultat: Der er forekomster av forbedring på enkelte områder, men man kan ikke si om de har sammenheng med pasientsikkerhetskampanjens innsatsområder eller om det har andre årsaker. Man kan heller ikke si om det er varige forbedringer eller om det er tilfeldige forekomster på de undersøkte områdene. Konklusjon: Der er ikke dokumentert varige kvalitetsforbedringer som en konsekvens av innsatsområdene i pasientsikkerhetskampanjen.