Allmennlegers erfaringer som portvakt. Utfordringer, håndtering og konsekvenser
Doctoral thesis
Permanent lenke
https://hdl.handle.net/1956/17622Utgivelsesdato
2018-04-12Metadata
Vis full innførselSamlinger
Sammendrag
Gatekeeping has been a natural part of the general practitioners’ (GPs’) duties for many decades. Recently, the gatekeeper’s function has been questioned, as ideals of shared decision-making and patient autonomy have been given increased attention. GPs describe gatekeeping duties as challenging, and have experienced an increasing conflict between the roles as the patient’s advocate and society’s inspector, and they have been criticized for not having paid sufficient attention to this duty. In this thesis, I wish to contribute to new knowledge about the challenges, handling and consequences regarding the GPs’ role as gatekeepers. With GPs’ specific experiences as the point of departure, we have explored how they in their daily work try to balance the patients’ individual wishes with society’s regulations and priorities. As the source of knowledge for the thesis I have used analysis and results from three studies with these issues: 1) Which considerations do GPs make when deciding whether to sick-list patients suffering from medically unexplained physical symptoms (MUPS)? 2) Which strategies do GPs apply when they negotiate with these patients concerning sick-listing, when they are supposed to take responsibility both for the individual patient and society? 3) What are GPs’ experiences from consultations where they, for good medical reasons, deny a patient’s request? What are the consequences of such encounters, and how is the patient‒doctor-relationship affected? We have applied qualitative methods, and data analysis has been carried out by systematic text condensation (STC). As theoretical framework to support analysis we have used political scientist Michael Lipsky’s theories about how public service workers execute their jobs (Street-level bureaucracy), and physician and bioethicist Edmund Pellegrino’s theories about patient and doctor autonomy. Data for studies I and II were drawn from focus group interviews with 48 GPs (31 men, 17 women). In study III we collected data from individual interviews with six experienced GPs, three men and three women. In study I, the GPs described decisions regarding sick-listing of patients with MUPS as a challenging task, especially due to lack of objective sign of disease. Instead, they chose to trust the patients’ own stories and put emphasis on this information in their considerations. They were also influenced by other factors, such as the patient’s ability to evoke sympathy, the GPs’ prior knowledge of the patient and their own experience as a patient. Some GPs wanted to avoid conflict and therefore tended to be pliable towards demands for sick-notes, but others expressed more willingness to refuse such demands. In study II, the GPs expressed beliefs that prolonged sick-listing for patients with MUPS could be problematic, and described how they would apply a give-and-take strategy in their negotiations with their patients regarding sick leave. The first step would be to build an alliance by trying to understand the patient and comply with their request for sick leave, and later trying to motivate the patient for a return to work as soon as possible. In study III the GPs described their experience with denying patients’ requests. This could concern a number of different issues, from investigation and treatment to sick leave and eligibility for a driver’s license. Such denials often ended in unresolved conflicts or direct confrontations, and these incidents would often create strong negative emotions in the GPs, brooding and regrets. As a consequence, some patient‒doctor-relationships would be damaged or ruined. This thesis demonstrates how GPs struggle to balance different issues when exercising their gate-keeping duties. They try to pay attention both to the patient‒ doctor-relationship, their own emotions and work satisfaction, and a just distribution of health and welfare services. These factors are all legitimate goals, and a compromise between these often conflicting considerations must be recognized as the foundation for the gate-keeping assignment. The GPs’ abilities to solve the gatekeeping should be strengthened, and this could be obtained by improved professional skills in clinical communication, a firmer rooted ethical identity and an unequivocal political confirmation to exercise the gate-keeping assignment. Oppgaven som portvakt har vært en naturlig del av allmennlegens funksjon over mange tiår, men portvakten er kommet under press ved fremveksten av nye idealer om pasientsentrert kommunikasjon og pasientautonomi. Allmennleger beskriver portvaktoppdraget som krevende. De opplever en økende konflikt mellom å skulle være pasientens hjelper og samtidig opptre som samfunnets kontrollør, og har fått kritikk for at de ikke vier denne oppgaven tilstrekkelig oppmerksomhet. Med denne avhandlingen ønsker jeg å bidra til ny kunnskap om utfordringer, håndtering og konsekvenser forbundet med allmennlegers funksjon som portvakt. Med utgangspunkt i allmennlegers konkrete erfaringer har vi undersøkt hvordan de i sitt daglige arbeid prøver å manøvrere mellom å ivareta pasienters individuelle ønsker og samfunnets regelverk og prioriteringer. Som kunnskapsgrunnlag for avhandlingen har jeg brukt analyser og resultater fra tre delstudier med følgende problemstillinger: 1) Hvilke vurderinger gjør allmennleger når de skal ta stilling til om pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) oppfyller vilkårene for sykmelding? 2) Hvilke strategier bruker allmennleger når de forhandler med sine pasienter om sykmelding ved MUPS, når de skal ivareta ansvaret både overfor den enkelte pasient og samfunnet? 3) Hvilke erfaringer har allmennleger fra konsultasjoner der de, ut fra faglig velbegrunnede vurderinger, sier nei til pasienters uttrykte ønsker? Hvilke konsekvenser opplever legene at slike hendelser får, og hvordan påvirkes lege-pasient-forholdet? Vi har brukt kvalitativ forskningsmetode, og data er analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering (STC). Som teoretisk referanseramme for analysene har vi støttet oss til samfunnsforskeren Michael Lipskys perspektiver om offentlige tjenestepersoner som utøvere av myndighetenes politikk overfor enkeltindivider (street level bureaucracy), og legen og filosofen Edmund Pellegrinos ideer om pasienters og legers autonomi. Datagrunnlaget i delstudie I og II var fokusgruppeintervjuer med 48 allmennleger (31 menn, 17 kvinner). I delstudie III hentet vi data fra individualintervjuer med seks erfarne allmennleger (tre menn og tre kvinner). I delstudie I beskrev allmennlegene sykmeldingsvurderinger for pasienter med MUPS som en utfordrende oppgave, særlig fordi de savnet objektive tegn på sykdom. De valgte derfor å stole på pasientens fremstilling og vektlegge denne i sine vurderinger. De ble også påvirket av andre forhold, som pasientens evne til å vekke tillit, tidligere kjennskap til pasienten, og legens egen erfaring som pasient. Noen allmennleger ønsket å unngå konfrontasjoner og kunne derfor være ettergivende overfor krav om sykmelding, mens noen uttrykte større vilje til å avvise pasientens ønske. I delstudie II ga legene uttrykk for at de mente at langvarige sykmeldinger for pasienter med MUPS kunne være uheldig, og de beskrev hvordan de benyttet en gi-og-ta-strategi når de forhandlet med pasienten om sykmelding. Strategien gikk ut på å bygge en allianse med pasienten ved å vise forståelse og etterkomme ønsket om sykmelding, for i neste omgang å prøve å bringe pasienten tilbake i arbeid så raskt som mulig. I delstudie III beskrev allmennleger sine erfaringer med å avvise pasienters ønsker. Disse ønskene kunne dreie seg om alt fra utredning og behandling til sykmelding og førerkort. Avvisningene endte ofte i uavklarte konflikter eller direkte konfrontasjoner, noe som kunne skape sterke negative følelser hos legen og føre til grubling og selvbebreidelser. Slike hendelser kunne også medføre at lege‒pasient-forholdet ble skadelidende eller ødelagt. Avhandlingen viser hvordan allmennlegen strever med å veie flere ulike hensyn mot hverandre i utøvelsen av portvaktoppdraget. Allmennlegen prøver å ta hensyn til både lege‒pasient-forholdet, egne følelser og jobbtilfredshet og en riktig fordeling av helse- og velferdsgoder. Alle faktorene er hver for seg legitime, og et kompromiss mellom disse ofte motstridende hensynene må anerkjennes som grunnlaget for portvaktfunksjonen. Allmennlegens forutsetninger for å løse portvaktoppdraget bør styrkes. Dette kan skje gjennom styrket faglig kompetanse i klinisk kommunikasjon, en tryggere fagetisk forankring og et tydelig overordnet politisk mandat til å utøve portvaktoppdraget.
Består av
Paper I: Nilsen S, Werner EL, Maeland S, Eriksen HR, Magnussen LH. Considerations made by the general practitioner when dealing with sicklisting of patients suffering from subjective and composite health complaints. Scand J Prim Health Care. 2011;29(1): 7-12. The article is available at: http://hdl.handle.net/1956/17620Paper II: Nilsen S, Malterud K, Werner EL, Maeland S, Magnussen LH. GPs' negotiation strategies regarding sick leave for subjective health complaints. Scand J Prim Health Care. 2015;33(1): 40-6. The article is available at: http://hdl.handle.net/1956/11059
Paper III: Nilsen S, Malterud K. What happens when the doctor denies a patient’s request? A qualitative interview study among general practitioners in Norway. Scand J Prim Health Care 2017; 35(2): 201-7. The article is available at: http://hdl.handle.net/1956/17621