Sykepleieres opplevelse av læringsprosessen i organisasjonen etter meldte uheldige hendelser – en intervjustudie

Abstract

Background: Good quality in health care includes giving services that reduces the risk of harm to a minimum. Learning and organizational learning from reported adverse events is essential in reducing future adverse events. National guidelines states that adverse events shall be followed up from a system- and learning perspective. Purpose: The central purpose of the study is to examine how nurses experience the process of learning after reported adverse drug events (ADE). The aim is to achieve increased knowledge about the system- and person approach in the events, and to highlight the different elements in the learning process within the organization. Theoretical framework for the description of the learning process is Deming's PDSA learning-cycle with four phases. Organizational learning is emphasized. The person- and system approach is elaborated on the basis of the system theory of Reason. Material: The study is based on data from the adult psychiatric department in a hospital. Information regarding the learning process in the department was obtained from seven nurses. Method: Collection of data is done through individual interviews. Data is collected and analyzed qualitatively. Results: The nurses described that they experienced use of some elements from all phases of the learning process. At the same time, they expressed a feeling that little was done after the reported adverse drug events. The results also show that the nurses are experiencing an emphasis on a person approach, both in the analyzing and the planning phases as well as in the implementation phase. Conclusion: The results show that some elements in the learning process are implemented, but a more systematic and structured approach to learning as a process is useful. The level of involvement and time for reflection was important for the experience of being involved in the learning process after adverse events. This can also enhance organizational learning. The emphasis on system approach could have been strengthened in the learning process after adverse events.

Bakgrunn: God kvalitet i helsetjenesten handler blant annet om å levere tjenester som reduserer risiko for skader til et minimum. Læring og organisatorisk læring er nødvendig for å redusere feil etter meldte uheldige hendelser. Nasjonale føringer uttrykker at meldte uheldige hendelser skal følges opp ut fra et system- og læringsperspektiv. Hensikt: Den sentrale hensikten med studien er å undersøke hvordan sykepleiere opplever læringsprosessen i avdelingen etter meldte uheldige legemiddelhendelser. Målet er å få økt kunnskap om system- og personfokuset i håndteringen av hendelsene, og synliggjøre de ulike elementene i læringsprosessen i organisasjonen. Teoretisk ramme for beskrivelsen av læringsprosessen er Demings PDSA-læringssirkel med fire faser. Organisatorisk læring vektlegges. Person- og systemtilnærmingen utdypes med utgangspunkt i Reasons systemteori. Materiale: Studien bygger på data fra voksenpsykiatrisk avdeling ved et helseforetak. Informasjon om læringsprosessen ved avdelingen er innhentet fra syv sykepleiere. Metode: Innsamling av data er gjort gjennom individuelle intervju. Data er innhentet og analysert kvalitativt. Resultat: Sykepleierne beskriver at de opplevde bruk av enkeltelement fra alle fasene i læringsprosessen. Samtidig gav de uttrykk for en opplevelse av at lite ble gjort etter de uheldige legemiddelhendelsene. Resultatene viser også at sykepleierne opplever en vektlegging av et personfokus både i årsaksanalyseringen i planleggingsfasen og ved iverksetting av tiltak. Konklusjon: Resultatene viser at enkeltelementer i læringsprosessen blir gjennomført, men en mer systematisk og strukturert tilnærming til læring som prosess kunne vært gjennomført. Graden av involvering og tid til refleksjon var viktig for opplevelsen av å være delaktig i læringsprosessen etter uheldige hendelser. Dette kunne gitt økt organisatorisk læring. Vektlegging av systemfokus kunne vært styrket i læringsprosessen etter uheldige hendelser.