Tyske sykehusleger i Norge i et institusjonelt perspektiv

Abstract

Sammendrag Ifølge litteraturen er institusjonelle logikker sosialt konstruert av institusjonelle aktører, kan reproduseres eller endres gjennom politiske beslutninger og fungerer som institusjonell mal for stater, organisasjoner og profesjoner. I avhandlingen benyttes denne teori- og begrepsverden til å analysere endringer i institusjonelle logikker i tysk og norsk sykehussektor i perioden 1991 – 2008. Mulige endringer i og påvirkning av institusjonelle logikker er rammen for avhandlingens to overordnete forskningsspørsmål: 1. Hva kjennetegner utviklingen av institusjonelle logikker i norsk og tysk sykehussektor i tidsrommet 1991 – 2008? I hvilken grad er den profesjonelle logikken styrket eller svekket i forhold til markedslogikker? 2. I hvilken grad kan ulik primærinstitusjonalisering, sammen med andre faktorer, ha betydning for sykehuslegers organisasjonstilhørighet, opplevelse av psykososialt arbeidsmiljø og faglig oppdatering? Første spørsmål tar utgangspunkt i New Public Management (NPM) i tysk og norsk sykehussektor, som sees som indikator på at profesjonelle logikker utfordres og svekkes. Denne analysen baserer seg på en sammenligning og gjennomgang av reformtiltak som i avhandlingen og litteraturen kobles til NPM. Andre spørsmål drøfter funn i lys av data fra en landsdekkende survey. Surveyen ble gjennomført i Norge våren 2009. Her ble svarene til tyske sykehusleger (eksperimentgruppen, n=338) sammenlignet med svarene til et utvalg norske sykehusleger i Norge (kontrollgruppen, n=287). Avhandlingen dokumenterer endringer i institusjonelle logikker i begge land, men der profesjonelle logikker er mer svekket i Norge enn Tyskland. I likhet med Norge har Tyskland styrket pasienters rettigheter, innført et innsatsbasert finansieringssystem basert på Diagnose relaterte grupper, og pålagt sykehus å innføre helhetlige kvalitetssikringssystem. I Tyskland ble disse endringene innført og vedtatt i starten av 2000-tallet. Norge innførte lignende reformtiltak på midten av 1990-tallet. Et vesentlig skille mellom landene er at Tyskland ikke har gjennomført overgripende, strukturelle reformer i sektoren, og som bryter med etablerte styrings- og ledelsestradisjoner i landet. Kontrastert til utviklingen i Tyskland, vurderes endringene i Norge som et mer markert brudd med etablerte styrings- og ledelsestradisjoner. Denne prosessen startet i Norge omtrent på 1980-tallet. Profesjonslogikken svekkes ytterligere ved at den norske stat utover 1990- og 2000-tallet inntar en mer aktiv rolle i styringen og ledelsen av sykehusene. Det er særlig innføring av enhetlig ledelse i 1999 og helseforetaksreformen i 2001, som tolkes som en svekkelse av profesjonelle logikker i norsk sykehussektor. Avhandlingen viser at tyske legers primærinstitusjonalisering, sammen med andre faktorer, kan ha relevans for tyske legers organisasjonstilhørighet, opplevelse av psykososialt arbeidsmiljø og orienteringsgrad til å holde seg faglig oppdatert. Det begrunnes med at jeg fant statistisk, signifikante forskjeller mellom eksperiment- og kontrollgruppen på undersøkte områder, samt at varigheten på ansettelsesforholdet i Norge hadde relativt lite betydning for undersøkte fenomen (Kirchhoff, 2010, 2011, 2012). Funnene indikerer at slike forskjeller i svært få tilfeller betyr at tyske sykehusleger opplever større utfordringer med å tilpasse seg norsk sykehussektor, sammenlignet med leger i kontrollgruppen. Tvert om scorer legene i eksperimentgruppen i snitt høyere på opplevd organisasjonstilhørighet (Kirchhoff, 2011), opplever mindre problemer med tidspress (Kirchhoff, 2010), og har en høyere orienteringsgrad til å holde seg faglig oppdatert (Kirchhoff, 2012), sammenlignet med de norske legene i kontrollgruppen. Avhandlingen gir ny kunnskap om tyske sykehusleger i Norge, og som i mange år har vært den antallmessig største gruppen utenlandske leger i Norge.

The institutional logics perspective implies that institutional logics are socially constructed, can be reproduced or changed through political decisions, and may work as institutional templates for states, organizations, and professions. In the thesis this analytical framework is used to analyze changes, in the period 1991–2008, in institutional logics in the German and Norwegian hospital sectors. Possible changes in and influence of institutional logics constitute the main research questions in the thesis: 1. What characterizes the development of institutional logics in Norwegian and German hospital sector in the period 1991 - 2008? To what extend are professional logics strengthened or weakened in relation to market logics? 2. To what degree can differences in primary institutionalization, together with other factors, have significance for hospital physician’s perception of organizational commitment, psychosocial work climate, and professional competence? The starting point of the first question is the manifestation of New Public Management (NPM) in the German and Norwegian hospital sectors. The relative presence of NPM in both countries is used as an indicator to judge whether professional logics are challenged or weakened. This analysis is based on a comparison and discussion of reforms that in the literature and thesis is linked to NPM. The second question discusses results from a national survey that was completed in Norway in spring 2009. Here, the answers of German hospital physicians (experimental group, n=338) were compared with the answers of Norwegian hospital physicians (control group, n=287). The thesis shows changes in institutional logics in both countries. During this period, professional logics are substantially more weakened in Norway when compared with that in Germany. As Norway, Germany has improved patient’s legal rights, introduced a new payment system based on Diagnosis Related Groups, and imposed mandatory total quality management systems in the sector. In Germany, these changes were introduced and legally approved by the federal government in the beginning of the 2000s. Norway introduced likewise reforms in the mid-1990s. A major distinction between Norway and Germany is that Germany has not conducted overarching structural reforms in the sector that break with established management and governance traditions. In contrast to the development in Germany, changes in Norway are evaluated as a more pronounced break with established management and governance traditions. This process started in Norway approximately in the 1980s. Professional logics weakened further in Norway beyond 1990 and 2000s, as the state took a more active role in the governance and management of hospitals. Particularly, the introduction of unified management in 1999 and the hospital reform in 2001 are interpreted as indicators for weakening professional logics in the Norwegian hospital sector. Results in the thesis indicate that German physician’s primary institutionalizations, and other factors, have some impact on German hospital physician’s organizational commitment, psychosocial work climate, and professional competence. I found statistically significant differences between the experimental and the control group in the areas that were examined. The results also indicate that the duration of German physician’s employment in Norwegian hospitals had relatively little importance for the investigated phenomena (Kirchhoff, 2010, 2011, 2012). The results indicate that German hospital physicians in Norway experience no greater challenges in adapting to changes in the Norwegian hospital sector, when compared with Norwegian hospital physicians in the control group. On the contrary, physicians in the experimental group score on average higher on perceived organizational commitment (Kirchhoff, 2011), experience less problems with time pressure (Kirchhoff, 2010), and have a perceived higher orientation to be up-to-date in medicine (Kirchhoff, 2012), when compared with Norwegian hospital physicians in the control group. The thesis provides new knowledge about German hospital physicians in Norway, which for many years has been numerically the largest group of foreign physicians in Norway.