Sick leave for patients with severe subjective health complaints. Challenges in general practice

Abstract

The main purpose of this thesis was to contribute to a better understanding of factors that are important when general practitioners (GPs) make decisions for sick leave for patients with severe subjective health complaints (SHC). The thesis includes three papers that all deal with different aspects of this topic. The first paper describes which diagnoses GPs in Scandinavia apply for patients with severe SHC. In the second paper, factors important for sick leave decisions in this group of patient are explored. The third paper deals with GPs’ arguments for not wanting to participate in a study where patients would be randomized to sick leave. Paper I and II are based on a questionnaire from a cross sectional study in Norway, Sweden and Denmark where GPs watched dramatized video vignettes of a GP encounter of patients with severe SHC. Paper III is a qualitative study with webbased written responses from Norwegian GPs to an open-ended question about why they were unwilling to participate in the trial. GPs in Scandinavia applied a large variety of diagnoses to the same patients, but the diagnosis was not the fundamental factor determining sick leave decisions. Sick leave decisions were based on assessment of the patient’s work-ability and risk of deterioration if they continued working. Diagnostics and sick leave decisions in patients with severe SHC are complex and individualized tasks, also based on the GP’s knowledge about a patient’s personality, vulnerability, and family situation. These assessments require professional clinical skills of a GP, but deciding on sick leave in the end seems to be a joint decision between the GP and the patient. The findings in this thesis shed light on the GPs’ dilemmas of the potentially conflicting roles of being a gatekeeper for the society versus being an advocate for the patients. Since the primary diagnosis on the sick leave certificate forms the basis for national sick leave statistics the variance in these diagnoses affects the reliability of these statistics.

Hensikten med denne avhandling var å bidra til en større forståelse av hvilke faktorer som er viktige når allmennleger vurderer sykmelding for pasienter med alvorlige subjektive helseplager. Avhandlingen er basert på tre studier som alle belyser dette emnet. Den første artikkelen beskriver hvilke diagnoser allmennleger i Skandinavia gir pasienter med alvorlige subjektive helseplager. I den andre artikkelen ser vi på hvilke faktorer som har betydning for sykmeldingsavgjørelser for disse pasientene. Den tredje artikkelen handler om hvorfor allmennleger ikke vil delta i en studie der pasienter randomiseres til sykmelding. Artikkel I og II er basert på norske, svenske og danske allmennlegers svar på et spørreskjema i en tverrsnittstudie. Dette ble besvart etter å ha sett ni videovignetter av pasienter med alvorlige subjektive helseplager i deres møte med allmennlegen. Artikkel III var en kvalitativ studie hvor allmennleger i Norge forklarte hvorfor de ikke var villig til å delta i en studie med randomisering av sykmelding. Svarene var web-baserte svar på et åpent spørsmål. Allmennleger i Skandinavia ga mange forskjellige diagnoser til samme pasient, men diagnosen var ikke det avgjørende for sykmeldingsbeslutninger. Sykmeldingsbeslutninger var basert på en samlet vurdering av pasientens arbeidsevne og fare for forverring dersom han eller hun fortsatte å jobbe. Diagnoser og sykmeldingsbeslutninger for pasienter med alvorlige subjektive helseplager er komplekse og basert på vurderinger av hvert enkelt individ der legens kunnskap om pasientens personlighet, sårbarhet og familiesituasjon også spilte inn. Vurdering av behov for sykmelding for disse pasientene bygger på allmennlegens profesjonelle og kliniske kunnskap. Til syvende og sist baseres avgjørelsen på en felles forståelse mellom legen og pasienten. Funnene i denne avhandlingen belyser allmennlegers dilemma knyttet til de potensielt motstridende rollene som henholdsvis samfunnets portvakt og pasientens advokat. Ettersom primærdiagnosen en lege setter på en pasient danner grunnlaget for sykefraværsstatistikker er det grunn til å stille spørsmål ved gyldigheten og nytten av statistikk basert på sykmeldingsdiagnosene.