Digital Breast Tomosynthesis : - the future screening tool for breast cancer?

Abstract

Bakgrunn: Brystkreft er den vanligste kreftformen blant kvinner og en av de hyppigste årsakene til kreftdødsfall i Norge og globalt. Målsettingen med mammografiscreening er å oppdage brystkreft i et tidlig stadium og redusere dødeligheten av sykdommen. Studier har vist høyere deteksjon av screeningoppdagede krefttilfeller med digital brysttomosyntese som inkluderer ~200-250 bilder sammenlignet med standard digital mammografi (DM) med fire bilder. Vi utførte en randomisert kontrollert studie (RCT), Tomosyntese-studien i Bergen (To-Be1). Målsettingen med studien var å sammenligne tidligindikatorer i screening ved bruk av digital brysttomosyntese i kombinasjon med syntetiske 2D-bilder (DBT) versus standard DM.

Avhandlingen inkluderer tre studier med følgende mål: Studie 1: Å sammenligne lesetid, stråledose, konsensus og tilbakekalling ved bruk av DBT og DM etter det første året av To-Be1.

Studie 2: Å sammenligne tilbakekalling, falske positive screeningsresultater og screeningoppdaget kreft for kvinner med ulik mammografisk tetthet målt automatisk (Volpara tetthetsgrad, VDG 1-4) og med ulike screeningteknikker (DBT versus DM). Studie 3: Å undersøke fordeling av mammografiske funn hos kvinner tilbakekalt etter screening med DBT versus DM og analysere sammenhenger mellom mammografiske funn og det endelige resultatet av screeningundersøkelsen.

Metode: Alle kvinner som deltok i screening utført i Bergen i løpet av 2016-2017 som en del av Mammografiprogrammet (n=32 976) ble invitert til å delta i To-Be1. Totalt aksepterte 89,3 % av kvinnene invitasjonen og ble randomisert til DBT eller DM. Etter uavhengig dobbelttyding med konsensus ble resultater etter DBT sammenlignet med DM. Mammografisk tetthet ble oppgitt som VDG 1-4, som er analog til kategoriene i BI-RADS´ 5. utgave. Radiologene klassifiserte mammografiske funn hos etterinnkalte kvinner etter en modifisert BI-RADS skala. Vi brukte deskriptive analyser og t-test for å sammenligne gjennomsnittsverdier, samt kji-kvadrat-test med tilhørende 95% konfidensintervall (KI) for å sammenligne kategorier. Log-binominale regresjonsmodeller ble brukt for å estimere relativ risiko. En p-verdi lavere enn 0,05 ble definert som statistisk signifikant. Vi brukte statistikkprogrammet STATA.

Resultater: Studie 1: Gjennomsnittlig lesetid var 1:11 min:sek for DBT og 0:41 min:sek for DM i det første året av To-Be1. Det var ingen statistiske forskjeller i gjennomsnittlig stråledose for noen av tetthetskategoriene for DBT (2,96 mGy) versus DM (2,95 mGy). Tilbakekallingen var 3,0 % for DBT og 3,6 % for DM etter det første året med To-Be1.

Studie 2: Etterundersøkelsesraten for kvinner med VDG 1 var 2,1% for DBT og 3,3% for DM, mens den var 3,2% for DBT og 4,3% for DM for de med VDG 2. Raten av falske positive screening resultater var 1,6% for DBT og 2,8% for DM for kvinner med VDG 1. For kvinner med VDG 2 var den 2,4% for DBT og 3,6 for DM. Ingen statistiske forskjeller i screeningoppdaget kreft ble funnet mellom DBT og DM for noen av tetthetskategoriene. Justert relativ risiko for tilbakekalling, falskt positivt screeningsresultat og screeningoppdaget kreft økte med VDG i DBT, mens det ikke ble funnet forskjeller i DM.

Studie 3: Studien inkluderte 182 screeningdetekterte krefttilfeller (n=95 for DBT og n=87 for DM). Blant disse var 36,8% spikulerte masser for DBT mens det var 18,4% for DM. Kalk var det hyppigste mammografiske funnet for brystkrefttilfeller for de som var screenet med DM (23%). For DBT var andelen på 13,7%. Asymmetri, uskarp og skjult masse var mindre hyppig hos kvinner med et falsk positiv screening resultat etter screening med DBT versus DM.

Konklusjon: Resultater fra To-Be1 indikerte at DBT var minst like god som DM når det gjelder etterundersøkelser og deteksjon av brystkreft, som betyr at DBT er trygt å bruke i screening. DBT var bedre egnet enn DM for kvinner med VDG 1 og 2 med hensyn til etterundersøkelsesrate og falske positive, mens deteksjon av brystkreft ikke var forskjellig. Det tok lengre tid å lese DBT enn DM bilder, og konsensus tok lengre tid med DBT. Mer kunnskap om forskjeller i mammografiske funn og sammenheng med screeningsresultater for DBT versus DM kan bidra til å ytterligere forbedre fordelene med DBT som et screeningverktøy.

Background: Breast cancer is the most common cancer and one of the leading causes of cancer deaths in Norway and globally. Mammographic screening aims for early detection of breast cancer and reduced mortality from the disease. Studies have shown higher rates of screen-detected cancers for digital breast tomosynthesis including ~200-250 images compared to standard digital mammography (DM) including four images. We performed a randomized controlled trial (RCT), the Tomosynthesis trial in Bergen (To-Be1), were the aim was to compare early performance measures for digital breast tomosynthesis including synthesised 2D images (DBT) versus DM in screening.

This thesis includes three studies with the following aims: Study 1: To compare preliminary results of reading time, radiation dose, consensus and recall for DBT and DM after the first year of To-Be1.

Study 2: To compare recall, false positive screening results and screen-detected cancers by automated mammographic density (Volpara density grade, VDG 1-4) and screening technique (DBT versus DM).

Study 3: To investigate distribution of mammographic features in women recalled after screening with DBT versus DM and assess associations between mammographic features and final outcome of the screening examination.

Method: All women who attended the screening unit in Bergen during 2016-2017 as part of BreastScreen Norway (n=32 976) were invited to participate in To-Be1. In total, 89.3% of the women accepted the invitation and were randomized to undergo either DBT or DM. After independent double reading with consensus, results for DBT were compared with DM. Mammographic density were described by VDG 1-4 which are analogue to the categories in the BI-RADS 5th edition. The radiologists classified the mammographic features of recalled women according to a modified BI-RADS scale. We presented descriptive results and used t-tests to test for means, and chi-squared tests for categories with corresponding 95% confidence intervals (CI). Log-binominal regression models were used to estimate relative risks. A p-value lower than 0.05 was defined as statistically significant. We used STATA software.

Results: Study 1: Mean reading time was 1:11 min:sec for DBT versus 0:41 min:sec for DM in the first year of To-Be1. Mean glandular dose did not differ statistically for women screened with DBT (2.96 mGy) versus DM (2.95 mGy). Recall was 3.0% for DBT and 3.6% for DM in the first year of To-Be1.

Study 2: Recall rate for women with VDG 1 was 2.1% for DBT and 3.3% for DM, while it was 3.2% for DBT and 4.3% for DM for women with VDG 2. The rate of false positive screening results was 1.6% for DBT and 2.8% for DM for women with VDG 1. For women with VDG 2 it was 2.4% for DBT and 3.6% for DM. No statistical difference in screen-detected cancers was observed between DBT and DM in any density categories. Adjusted relative risk of recall, false positives and screen-detected cancers increased with VDG for DBT. No difference was found for DM.

Study 3: The study included 182 screen detected cancers (n=95 DBT and n= 87 DM). 36.8% of those detected with DBT was spiculated mass, while it was 18.4 % for DM. Calcifications was the most frequent feature for breast cancer among those screened with DM (23.0%), which did not differ statistically from the 13.7% for DBT. Asymmetry, indistinct and obscured mass was less frequent in women with a false positive screening result after screening with DBT versus DM.

Conclusion: Results from To-Be1 indicated DBT to be as least as good as DM in terms of recall and cancer detection, which means that DBT is safe for the women. DBT was superior to DM in women with VDG 1 and 2 (lower recall, fewer false positives, no difference in cancer detection). However, time spent on initial screen reading and on consensus was longer for DBT compared with DM. More knowledge of the differences in distribution of mammographic features and their association with screening outcome, might contribute to further improve the benefits of DBT as a screening tool for breast cancer.