"It's all in my head now" Readiness for return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction

Abstract

Bakgrunn: Det er utfordrende for klinikere å avgjøre om pasienter er klare for å returnere til idrett etter en korsbåndsoperasjon. Grunnen til dette er uklarhet knyttet til hvilke tester og kriterier som bør utgjøre grunnlaget for avgjørelsen. I tillegg til funksjonelle tester, har evaluering av psykologisk beredskap for å returnere til idrett blitt foreslått som en komponent i vurderingen. Videre er det uklart om undersøkelse av knelaksitet bør vektlegges. Få studier har prospektivt undersøkt prediktiv validitet av psykologisk beredskap, funksjonelle tester og knelaksitet etter korsbåndsoperasjon. Formål: Å undersøke prediktiv validitet av et retur-til-idrett testbatteri, som inkluderer psykologisk og fysisk beredskap, for retur til idrett og risiko for nye kneskader etter korsbåndsoperasjon. Et tilleggsmål var å utforske forholdet mellom de fysiske testene og spørreskjemaene, spesielt forholdet mellom knelaksitet og psykologisk beredskap. Metoder: I denne prospektive studien ble ACL–Return to Sport after Injury Scale (ACL-RSI-skala) oversatt fra engelsk til norsk. Deretter ble måleegenskapene til det norske skjemaet undersøkt. Ni til 12 måneder etter korsbåndsrekonstruksjon ble 197 pasienter inkludert. De fylte ut ACL-RSI-skala og spørreskjema som målte relaterte konstrukt. I tillegg gjennomførte 146 pasienter hoppetester og 142 pasienter styrketester av lårmuskulatur. Sekstien pasienter fylte ut ACL-RSI-skala to ganger med èn ukes mellomrom. For å undersøke prediktiv verdi av den kombinerte retur-til-idrett vurderingen (psykologisk og fysisk beredskap), ble 129 pasienter fra samme kohort fulgt opp to år etter operasjon. Retur til samme nivå og type idrett som før operasjonen (ja/nei) og nye kneskader ble registrert. Pasienter som hadde gjennomgått klinisk undersøkelse og som hadde fylt ut ACL-RSI-skala (N=132) ble inkludert i analysene for å undersøke assosiasjon mellom psykologisk beredskap og knelaksitet samt prediktiv verdi av knelaksitet. Klinisk undersøkelse av knelaksitet bestod av Lachman test, instrumentert måling av knelaksitet (KT-1000) og Pivot Shift test. Resultater: Artikkel I: ACL-RSI-skala hadde gode målegenskaper. Faktoranalyse indikerte at èn underliggende dimensjon kunne beskrive svarene. Intern konsistens (α 0.95) og test-retest reliabilitet (ICC 0.94) var god og målefeilen var liten (SEM 5.7). Seks av syv hypoteser, som utgjorde grunnlaget for å bedømme konstruktvaliditet, ble bekreftet. Artikkel II: Førtito prosent av pasientene hadde returnert til idretten sin to år etter operasjon. Høyere ACL-RSI skår (OR=1.03) og høyere alder (OR=1.05) predikerte retur til idrett. En ACL-RSI skår på ˂47 identifiserte pasienter som stod i risiko for å ikke returnere (area under the curve 0.69) med 85% sensitivitet og 45% spesifisitet. De funksjonelle testene predikerte ikke retur til idrett. Ingen av de 29 pasientene som bestod alle kriteriene i testbatteriet fikk en ny kneskade innen to år etter operasjon, sammenlignet med 13 kneskader blant de som ikke bestod kriteriene (P=0.037). Artikkel III: Det var en liten, men statistisk signifikant assosiasjon mellom psykologisk beredskap for retur til idrett og knelaksitet (Lachman test og KT-1000 måling). Høyere ACL-RSI skår (OR=1.04), mindre knelaksitet (KT-1000 måling, OR=0.79) og høyere alder (OR=1.07) predikerte evne til å returnere til idrett med en forklart varians på 33%. Konklusjoner: ACL-RSI-skala har gode måleegenskaper. Høyere alder, psykologisk beredskap og mindre knelaksitet predikerer pasienters evne til å returnere til idrett to år etter en korsbåndsoperasjon. De funksjonelle testene hadde ikke prediktiv verdi for retur, men funnet av at ingen av pasientene som bestod kriteriene i testbatteriet skadet seg på nytt frem til to års kontrollen er interessant. Dette indikerer at funksjonelle tester kan ha prediktiv verdi for risiko for kneskade. Det var en liten sammenheng mellom mindre knelaksitet og bedre psykologisk beredskap for å returnere til idrett. Implikasjoner: Evaluering av psykologisk beredskap og knelaksitet bør inngå i en retur-til-idrett vurdering fordi disse faktorene er informative om pasienters evne til å returnere til idrett etter en korsbåndsoperasjon. Studiene ga indikasjoner på at de funksjonelle testene kan være informative om pasientenes risiko for å skade kneet sitt på nytt, men videre arbeid trengs for å undersøke dette.

Background: Deciding when patients are ready for returning to sport after an ACL injury is challenging because the evidence for which tests and criteria to include in the return-to-sport assessment is unclear. Inclusion of psychological readiness evaluation has been suggested and the role of knee laxity measures in these assessments is unclear. Few studies have prospectively examined the predictive validity of psychological readiness, physical tests and clinical tests for knee laxity for success after ACL reconstruction. Purpose: To examine the predictive validity of return-to-sport assessment for ability to return to pre-injury level of sport and risk of further knee injuries after ACL reconstruction when evaluation of psychological and physical readiness were combined. Further, to explore the relationship between the tests and questionnaires included in the test battery, especially the association between knee laxity and psychological readiness. Methods: In this prospective cohort study, The ACL-Return to Sport after Injury (ACL-RSI) scale was translated into Norwegian (ACL-RSI-No) before the measurement properties were examined. Nine to 12 months after reconstruction, 197 patients completed the ACL-RSI-No and questionnaires hypothesized to measure related constructs. One hundred and forty-six patients completed single-legged hop tests and 142 patients completed knee extension and flexion strength tests. Sixty-one patients completed the ACL-RSI-No twice with a one-week interval. Face and structural validity, internal consistency, test-retest reliability, measurement error and construct validity were examined. To examine predictive validity of the return-to-sport assessment including psychological readiness evaluation, 129 patients from the same cohort were followed-up at two years after surgery. Return to sport (yes/no) and knee injuries were registered. To examine the predictive ability of knee laxity measures and the relationship between knee laxity and psychological readiness, patients from the cohort who had undergone evaluation of psychological readiness and knee laxity nine to twelve months after surgery were included (N=132). The knee laxity measures included The Lachman test, instrumented knee laxity (KT-1000) and the Pivot Shift test. Results: Paper I: The ACL-RSI-No had good measurement properties with factor analyses indicating that one underlying construct determined the responses. Internal consistency (α 0.95) and test-retest reliability (ICC 0.94) were high and measurement error was low (SEM 5.7). Six of seven hypotheses were confirmed when examining construct validity. Paper II: Forty-two percent of the patients returned to pre-injury level of sports two years after surgery. Higher ACL-RSI scores (OR=1.03) and older age (OR=1.05) predicted ability to return. An ACL-RSI score of ˂47 identified patients at risk of not returning to sport (area under the curve 0.69) with 85% sensitivity and 45% specificity. None of the functional tests predicted ability to return. However, none of the 29 patients who passed the return-to-sport criteria sustained a new knee injury during follow-up, compared to the 13 knee injured in the group of non-passers (P=0.037). Paper III: There were small, but statistically significant associations between the Lachman test and the KT-1000 measurements and the ACL-RSI. There was no relationship between the Pivot Shift test and the ACL-RSI. Higher psychological readiness (OR=1.04), less knee laxity measured with the KT-1000 (OR=0.79) and older age (OR=1.07) predicted ability to return to sport with an explained variance of 33%. Conclusions: The ACL-RSI-No had good measurement properties. Older age, higher psychological readiness and less knee laxity predicted ability to return to pre-injury level of sports two years after surgery. None of the patients who passed the return-to-sport criteria sustained a new knee injury during follow-up. There was a statistically significant, but small association between knee laxity and psychological readiness. Implications: Evaluation of psychological readiness and knee laxity should be incorporated into return-to-sport assessments because they provide information about the patient’s ability to return to sport. The functional tests did not predict ability to return to sport, but the finding that none of the patients who passed the return-to-sport criteria suffered a new knee injury indicates that functional tests may be informative about risk of future knee injury. Further studies are needed to determine whether this is the case. Patients who have less knee laxity feel more mentally prepared for sport resumption.