Clues to Diagnosis and Clinical Outcomes in Autoimmune Addison’s Disease

Abstract

Forsinka diagnose av autoimmun Addisons sjukdom (AAS) aukar risikoen for ei potensielt dødeleg binyrekrise. Ved etablert sjukdom er det stor variasjon i kliniske utfall, med forskjellar i risiko for binyrekriser, kardiovaskulær sjukdom og helserelatert livskvalitet. For høg og ufysiologisk tilførsel av glukokortikoid er tenkt å vere viktig årsaker, men kven av pasientane som er mest utsett for dårlegare kliniske utfall og kvifor er ikkje fullt ut forstått. Formålet med avhandlinga har vore å utforske moglege hint til tidleg diagnose og variasjonane i kliniske utfall ved AAS.

Retrospektiv gjennomgang av rutineblodprøver ved diagnosetidspunktet for 272 pasientar med AAS viste at 84 % hadde hyponatremi, 52% auka nivå av tyreoidea-stimulerande hormon (TSH), men berre 34 % hadde hyperkalemi. I ein klinisk studie hadde 58 av 192 pasientar med AAS bevart eigenproduksjon av glukokortikoid, meir vanleg blant menn og ved kortare sjukdomsvarigheit. Det var ingen forskjell i livskvalitet-skår, førekomst av binyrekrise eller glukokortikoid-doser mellom pasientar med og utan restproduksjon. Startverdiar av kortisol og adrenokortikotropt hormon (ACTH) korrelerte med oppnådd kortisol-verdi etter injeksjon av høg-dose syntetisk ACTH. Ein kasus-kontroll-studie fann ulike verdiar for 19 biomarkørar for kardiovaskulær sjukdom og inflammasjon (Olink) mellom 43 pasientar med AAS og 43 kontrollpersonar. Verdiar for reseptor for avanserte glykerte endeproduktar (RAGE) korrelerte med helserelatert livskvalitet og førekomst av binyrekrise. Verdiar av programmert celle-død ligand 2 og leptin fall signifikant etter injeksjon av høg-dose syntetisk ACTH blant pasientar utan restproduksjon av glukokortikoid.

Hovudkonklusjonane er at funn i rutineprøver kan gi hint om udiagnostistert AAS, særleg hyponatremi utan anna klar årsak og auka TSH. Forventa funn av hyperkalemi kan truleg bidra til å forsinke diagnosen. Restproduksjon av glukokortikoid er vanleg blant pasientar med AAS, særleg blant menn, men den kliniske verdien er uviss. Vidare arbeid kan utforske eventuell klinisk eller patofysiologisk betyding av avvikande biomarkørprofil for kardiovaskulær sjukdom og inflammasjon ved AAS, inkludert auka RAGE, og direkte effektar av auka ACTH.

Delayed diagnosis of autoimmune Addison’s disease (AAD) is common and increases the risk of a life-threatening adrenal crisis. In established AAD, there seem to be inter-patient differences in risk for adrenal crisis, cardiovascular disease (CVD), and health-related quality of life (HRQoL). Blame is typically put on excess and unphysiological glucocorticoid replacement, but which patients may be more prone to worse outcomes and why is not fully understood. This thesis has aimed to explore clues to early diagnosis and the variation in clinical outcomes in AAD.

A retrospective audit of routine laboratory tests at diagnosis in 272 patients with AAD showed that 84% of patients presented with hyponatremia, 52% with elevated thyroid-stimulating hormone (TSH), but only 34% with hyperkalemia. In a clinical study, residual production of glucocorticoids was found in 58 of 192 patients with AAD, more common in men and associated with shorter disease duration. No differences in HRQoL scores, frequency of adrenal crisis, or glucocorticoid replacement doses were found. Baseline levels of cortisol and adrenocorticotropic hormone (ACTH) correlated with peak stimulated cortisol following injection with high-dose synthetic ACTH. A case-control study identified different levels of 19 biomarkers of CVD and inflammation (Olink) in 43 patients with AAD compared with 43 matched controls. Levels of receptor for advanced glycation end-product (RAGE) correlated with the frequency of adrenal crisis and HRQoL scores. Programmed cell death ligand 2 and leptin levels significantly declined following injection of high-dose synthetic ACTH in patients without residual glucocorticoid production.

In conclusion, findings in routine laboratory tests may point to undiagnosed AAD, especially unexplained hyponatremia and elevated TSH. Anticipating hyperkalemia might delay the diagnosis. Residual glucocorticoid production is common in AAD, especially in men, but the clinical relevance remains uncertain. Future work could assess any clinical or pathophysiological implications of altered biomarker profiles in AAD, including elevated RAGE, and direct effects of elevated ACTH.